从指南解析看肺真菌感染诊治 2017.ppt

* * * 目前，国内外已开发上市的抗真菌药物大体上有三大类：即多烯类（如两性霉素B）、三唑类（如氟康唑、咪康唑、益康唑、依曲康唑和酮康唑等）、和新开发上市的棘白菌素（echinocandins）类（如卡帕芬净）。 多烯类：与细胞膜上麦角甾醇结合，引起钾离子和其它成分的过分流失而导致真菌细胞的死亡，特点是：通过肾脏代谢；副作用： 对肾脏代谢毒性大，低钾/镁血症 棘白菌素：非竞争性抑制大多数真菌细胞壁中重要物质(1,3)-D-β葡聚糖的合成， 导致细胞壁脆弱后细胞膨胀致死。特点是：肝脏代谢，但是不通过CYP450途径副作用小，药物安全性高 唑类：完全抑制细胞膜上的麦角甾醇合成酶P450 酶中14α脱甲基酶的功能，导致真菌细胞死亡。特点是：肝代谢；副作用：药物间相互作用对肝代谢的影响 * 瑞士的ICU侵袭性念珠菌感染治疗流程如上所示。 * * 2009年德国必威体育精装版的治疗指南的治疗流程如上图所示： *对于循环系统不稳定以及中性粒细胞减少的患者直接给予棘白菌素 *若怀疑或确定非白色念珠菌感染、怀疑或确定对氟康唑耐药的念珠菌感染时，可给予棘白菌素治疗 *若患者病情平稳、没有使用过吡咯类药物、对氟康唑耐药的可能性较小时，可给予氟康唑治疗 *两性霉素B类可作为二线药物 * * In this metaanalysis, the efficacy of fluconazole in candida blood-stream infections was compared to that of the other anti-Candida agents. The outcome of interest was mortality * Four randomized clinical trials qualified for enrollment * * With mortality as the outcome of interest, the activity of fluconazole was not different from that of other anti-Candida agents * Based on these trials, previous IDSA practice guidelines for Candida blood-stream infections recommended the use of fluconazole or amphotericin interchangeably * These trial preceded the introduction of caspofungin Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus Fluconazole for Invasive Candidiasis. Kuse ER, Chetchotisakd P, da Cunha CA et al. Micafungin versus liposomal amphotericin B for candidaemia and invasive candidosis: a phase III randomised double-blind trial. Lancet 2007;369:1519–27 NEJM 2007;356:2472-82. Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C et al. Comparison of Caspofungin and Amphotericin B for Invasive Candidiasis. NEJM 2002;347:2020-9 * * 真菌细胞有细胞壁和细胞膜。真菌的细胞壁具有外骨骼的功能，为真菌提供物理屏障，确定真菌细胞形态，承受细胞的膨胀压力。真菌细胞壁由4种主要成分组成；β-(1,3)和(1,6) 葡聚糖、甲壳质以及甘露糖蛋白。麦角甾醇是构成真菌细胞膜的重要成分，具有维持细胞膜的流动性、生物调节以及立体结构的作用。 不同抗真菌药物其作用机制也不相同。 伏立康唑通过抑制麦角固醇合成的CYP-450酶，损伤真菌细胞膜并改变其通透性，以致细胞内重要物质摄取受影响或流失而使真菌死亡。由于该类药物也可结合哺乳动物细胞膜中的甾醇（主要是胆固醇），这可能是氮唑类对动物和人类具有毒性的原因。 卡泊芬净是全新的一类抗真菌药物-棘白菌素，其作用机制是通过抑制?-(1,3)-葡聚糖合成酶，从而破坏真菌细胞壁糖苷的合成，而哺乳动物无类似的细胞壁合成过程，所以卡泊芬净对动物和人群的毒性相对就小得多。 * The different class