[精品]深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书.ppt

社会保险监督管理 （二）将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的； 将不符合社保偿付范围的疾病进行记账支付的； 将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的； 社会保险监督管理 （三）将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的； 将门诊费用记入住院收费的； 参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的； 社会保险监督管理 挂床住院，即参保人未住院检查治疗或甲方同一天内3次检查参保人都无故不在病房的； 将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的； 社会保险监督管理 （四）检查、治疗、用药等与病情不符的； 治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的； 病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的； 疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的； 社会保险监督管理 （五）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与医疗记录不相符的，或因乙方电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的； 社会保险监督管理 （六）违反物价政策及定点医疗机构所在地物价标准，以及不按物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准收费的； （七）不具执业医师资格的人员、被暂停或取消社会保险处方权的医生开具社保处方的。 社会保险监督管理 第七十八条 下列行为属重大违规，乙方有下列违规行为之一，视情节轻重应向甲方支付违规费用数额3-5倍的违约金： （一）虚开、买卖、转让门诊和住院票据的； 社会保险监督管理 （二）利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下的； 处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符或药品进出货有出入，经核实有违反医疗保险规定行为（换购药品、换购物品或套取现金等）的； 社会保险监督管理 （三）病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的； （四）销售假、劣药品或过期药品的； 社会保险监督管理 （五）擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医保记账的； （六）采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的。 社会保险监督管理 甲方在检查或取证过程中需要乙方提供的各种资料，包括核对自费人群数据等，乙方有义务向甲方无偿提供； 甲方如需调阅、查看或复印参保人的病历及有关资料、问询当事人、以及需要科室或科室人员协助调查的，乙方应予配合，及时提供全部所需要的信息、数据、资料、档案以及其他各种相关材料。 社会保险监督管理 故意拖延、拒绝提供相关资料或提供虚假资料而影响调查取证工作的，甲方可暂停其社会保险定点资格，限期整改。 社会保险监督管理 第七十条 甲方对乙方进行监督检查的结果，应以清单形式将违规扣款项目及金额反馈给乙方。 乙方应在接到违规扣款项目清单后10个工作日内与甲方进行反馈，逾期未反馈意见的视作认同，甲方按提供给乙方的违规扣款项目及金额执行扣款； 社会保险监督管理 乙方及时反馈的，甲方应对反馈意见予以重视，并于接到反馈意见后的10个工作日内完成双方沟通并签字确认，甲方按双方沟通后的违规扣款项目及金额执行扣款。 社会保险监督管理 第七十一条 甲方将本协议中对乙方的各项要求（包括费用控制指标）纳入对乙方执行社会保险规定的信用等级评定标准，评定项目及评分标准见深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法。 社会保险监督管理 第七十二条 乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩，不得以任何形式发放开单费。 乙方（含科室、门诊部或社康中心）不得将全部或部分社会保险支付范围内项目改为承包、转包、合作经营或独立经营核算等方式。 社会保险监督管理 乙方违反本条款规定，甲方有权拒付全部违规费用；情节严重造成社会保险基金损失的，甲方有权立即取消乙方（科室、门诊部或社康中心）的社会保险定点资格，单方终止本协议。 社会保险监督管理 第七十三条 乙方对其下属门诊部或社康中心执行社会保险政策情况，负有监督、指导和管理的责任。 社会保险监督管理 下属门诊部或社康中心如果发生任何违反社会保险政策情形，甲方除对其做出相应处罚或取消定点资格外，还可追究乙方相应连带责任。 经甲方批准挂靠的门诊部或社康中心，责任