内科学心力衰竭(第八版).pptVIP

慢性收缩性心力衰竭治疗小结(按心力衰竭分期) A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。 B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用ACEI、β受体阻滞剂。 C期及D期： 按NYHA心功能分级进行治疗。 慢性收缩性心力衰竭治疗小结 (按NYHA心功能分级) NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACEI。 NYHA心功能Ⅱ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛用或不用。 NYHA心功能Ⅲ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。 NYHA心功能Ⅳ级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β受体阻滞剂。 舒张性心力衰竭的治疗 积极寻找并治疗基础病因 降低肺静脉压：限制钠盐摄入，适量应用利尿剂和/或硝酸盐制剂。 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 维持窦性心律、房室顺序传导。 禁用正性肌力药物 急性心力衰竭 概 念 是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合症。 类型 急性左心衰竭 急性右心衰竭 非心源性急性心衰： 高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征） 严重肺动脉高压 急性左心衰竭病因 急性冠脉综合症 感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍 高血压急症 严重快速性和缓慢性心律失常 急性重症心肌炎、围生期心肌病 输液过多过快 急性左心衰竭发病机制 急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，左心室舒张末期压( left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)迅速升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重时可发生心源性休克。 Killip分级 Ⅰ级：无心力衰竭。 Ⅱ级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗 音50%肺野。 Ⅲ级：急性肺水肿，肺部罗音50%肺野。 Ⅳ级：心源性休克。 急性左心衰竭临床表现 突发严重呼吸困难，R30～40次/分,强迫坐位,面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，心源性休克。两肺满布湿罗音和哮鸣音，HR快、S1弱 、S3、P2 亢进。 同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善 2003.5.30 2003.6.11 急性左心衰竭诊断和鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理） 疑似急性心衰 病史/体检（包括血压、呼吸） 胸片 超声心动图或利钠肽（或两者） ECG 氧饱和度 血生化 全血细胞计数 通气/系统 氧合不足？a 致命心律失常/心动过缓？b BP 85mmHg 或休克c 急性机械原因/严重瓣膜病e 急性冠脉 综合征d ·给氧 ·无创通气 ·气管插管 ·电复律 ·起搏 ·正性肌力/ 升压药 ·MCS（IABP ） · 冠脉再灌注 · 抗栓治疗 ·超声心动图 ·手术/经皮介入 治 疗 体位:坐位、双腿下垂 吸氧 救治准备 镇静：吗啡3~5mg iv ,q15min 2~3次 快速利尿:呋塞米20~40mg iv , q4h 氨茶碱 正性肌力或升压药物：毛花苷丙,米力农,多巴酚丁胺,多巴胺,去甲肾上腺 血管扩张剂：硝普钠,硝酸甘油,奈西立肽 超滤 机械辅助循环 病因治疗 静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂 血管扩张剂 剂 量 主要副作用 其 它 硝酸甘油 开始10-20μg/min， 增加到200 μg/min 低血压、头痛 连续使用可耐药 硝酸异山梨酯 开始1mg/h，增加到10mg/h 低血压、头痛 连续使用可耐药 硝普钠 开始0.3μg/kg/min， 增加到5μg/kg/min 低血压、异氰酸盐中毒 对光过敏 奈西立肽a 静推2μg/kg+0.01 μg/kg/min输注 低血压 用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物 药 物 静脉推注 输入速率 多巴酚丁胺 否 2–20μg/kg/min (β+) 多巴胺 否 3μg/kg/min:肾作用(δ+) 3–5μg/kg/min;正性肌力作用(β+) 5μg/kg/min:(β+),升压作用(α+) 米力农 25–75μg/kg持10–20min 0.375–0.75μg/kg/min 依诺昔酮 0.5–1.0mg/kg持续5–10min 5–20μg/kg/min 左西孟坦a 12μg/kg持续10min(可选)b 0.