护理文书书写要求.ppt

 《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条中涉及有关护理记录的规定。 护理记录属病人可以复印的资料 护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料 护理记录应是客观记录 二、各种记录单书写要求 住院日期：入院第一天记录为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”,其余六天只写日期；换年或换月时写明年或月。 手术后天数：手术次日为术后第一天, 用阿拉伯数字连续写至术后10日止。 手术后10日内行第二次手术或第三次手术：以分数形式表示，将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子, 记录至最后一次手术后10日止。 第一次手术10日后行第二次手术：记作1/2、2/2 、3/2……依次类推。 （二）40～42℃之间相应时间栏 用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项目。 其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟, 时间以24小时制中文竖写。 （三）体温描记要求 1、口温以蓝(黑)“点”(●) 表示, 腋温以蓝(黑)“叉”(×)表示, 肛温以蓝(黑)“圆内点”(⊙)表示,耳温以蓝( 黑 )“▲”表示。 2、采用降温措施30～60分钟后测得的体温, 以“红圈”(○) 表示, 并以红虚线与降温前的体温在同一纵格内相连。如降温后所测体温不变，则在原体温点外以红圈表示。下一次测得的体温与降温前的体温相连。 3、体温测量次数 新病人Bid×2天；一般病人qd; 体温不正常: 37.5℃以上及术后3天内——tid; 38℃以上——qid; 39℃以上——6次/日; 正常后连续Bid ×2天 10岁以下Bid; 38℃以上6次/日。 （四）脉博描记要求 1、脉博用“红点”（●）表示。 2、体温与脉率重叠, 脉率在体温外画“红圈”。 3、房颤（绌脉）只用画心率，用红圈（○）表示。 4、体温、脉率超过设置范围, 可在上下界描记后, 用同色笔标上“↑”或“↓”。 5、请假外出前后体温、脉搏描记不相连。 (五)底 栏 项目：体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等。 1、体重、血压：入院当天及每周应有体重、血压的记录。不能测体重时, 应注明原因, 如“卧床”、“平车推入”等。 2、大便次数：一般情况下,每24h记录一次在相应时间栏内. 灌肠后排便次数以“E”分之几表示。如 1/E表示灌肠1次后排便1次; 0/E表示灌肠1次后无大便; 1-2/E表示灌肠前有1次大便, 灌肠后又有2次大便。大便失禁用※，人工肛门用文字“造口”表示。肠镜检查前（恒康正清）口服后用“E”或在护理记录中用文字说明。 3、24小时入量、出量、尿量记录在主要时段栏内。 医嘱单记录要求（一） 1、准确执行医嘱： （1）执行前要检查日期、格式、签名是否完整。 （2）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。 （3）处理医嘱时应遵循“先急后缓”的原则。 （4）一般不执行口头医嘱。因抢救急、危重者执行口头医嘱时, 护士应当复诵一遍再执 行。抢救结束, 执行护士应在医师据实补记医嘱后, 注明执行时间并签名。 （5）取消医嘱应由医生用红笔填“取消”字样并签名，护士核对。 2、医嘱的时限性： 长期备用医嘱(Prn)执行后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 医嘱单记录要求（二） 3、有关医嘱执行签名的一些规定 （1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(心电图、各种化验检查、腰椎穿刺等)，护士不必签名。 (2)输血医嘱：须双人核对，在输血单上及医嘱单上双签名（无其他护士时可由在岗医师核对签名） (3)药物过敏试验结果应由护士直接记录在临时医嘱单上, 并实行双签名(无其他护士时可由在岗医师签名)。若为阳性结果,“+”（红色）表示。 (4)重整医嘱：长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和护士签名。 第三节 护理记录 （根据温州市护理质控的初步意见）  2、记录范围及频次 （1）记录范围:危重病人（病危、病重通知）、Ⅰ级护理病人、新病人及手术病人术前1天、术后当天，有病情变化、有特殊处理、特殊用药的病人需要护理记录。 （2）记录频次： A、危重病人每1-2小时记录1次，病情变化随时记录； B、Ⅰ级护理每日记录1次，病情变化随时记录； C、术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日记录1次，病情变化随时记录； （3）新病人:所有新病人均写首