急性肾功能衰竭的诊断与治疗.ppt

急性肾功能衰竭 acute renal failure, ARF 北京大学第三医院肾内科 范敏华 急性肾功能衰竭（ARF） ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质几酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。 当前ARF死亡率仍高达50~70%，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。 急性肾功能衰竭 肾前性ARF病因 血管内血容量减少 肾前性ARF病因 血管内血容量减少 出血 细胞外液消耗 胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流 肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全 皮肤丢失：烧伤 细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压 肾前性ARF病因 低心输出量性心脏疾病 心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 心包填塞 肾前性ARF病因 全身血管阻力下降 败血症 药物：降低后负荷药物，降血压药 肾前性ARF病因 严重肾血管收缩 药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素B 败血症 肝肾综合征 应激状态：全麻，手术 肾后性ARF病因 肾盂和输尿管 肾内梗阻 石头 血凝块 乳头肌坏死脱落 恶性病变 肾外梗阻 恶性肿瘤 后腹膜纤维化 结扎术 膀胱 前列腺增生/肿瘤 膀胱癌 结石 神经性膀胱 尿道 狭窄 包茎 肾性ARF病因 闭塞性肾血管疾病 动脉粥样硬化 栓塞性/血栓性疾病 壁间动脉瘤 肾静脉血栓 肾小球及小血管疾病 急性肾小球肾炎 RPGS 溶血性尿毒素综合征 恶性高血压 硬皮病 妊娠肾病 间质疾病 急性间质性肾炎 感染，过敏，药物 小管疾病 急性肾小管坏死 缺血 肾毒性 抗菌素，抗肿瘤药物 环胞菌素，NSAIDs，造影剂 色素尿 肌红蛋白尿，血红蛋白尿 急性小管内梗阻 结晶：尿酸，MTX，磺胺 管型：多发性骨髓瘤 肾毒性急性肾功能衰竭 高渗透压状态：右旋糖，甘露醇 肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药 小管毒性 直接毒性 氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷咪，造影剂，二性霉素，重金属 小管肿胀 免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇 内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁 肾毒性急性肾功能衰竭 血管反应性改变 入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素 出球小动脉扩张：CEIs，血管紧张素II受体阻断剂 结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制剂 肾小球病：金，青霉氨， NSAIDs，其他 间质性肾炎：多种病因 色素尿 肌红蛋白尿：多种病因 血红蛋白尿：多种病因 导致ATN的内源性肾毒素 横纹肌溶解致肌红蛋白尿 导致ATN内源性肾毒素 横纹肌溶解致肌红蛋白尿 肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温 肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼 肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流） 代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒，高渗状态 感染：流感，军团病，破伤风 毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯 药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因 免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎 遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等 导致ATN的内源性肾毒素 溶血致血红蛋白尿 免疫性：输血反应 感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤 药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁 遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿 机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水 导致ATN的内源性肾毒素 尿酸产生增加致高尿酸尿症 原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症 继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗（淋巴细胞增生或骨髓增生） 其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质 内源性毒素 肌红蛋白尿与血浆中?-球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性 血红蛋白 内源性毒素 临床表现 血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高 肌红蛋白尿ATN 肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫 肌红蛋白尿，酱油尿，潜血 ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降 血清肌酶升高 色素尿 诊断 病因 酱油尿，潜血 ARF，K，P，UA升高 结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿 治疗 甘露醇冲击 碱化尿液，PH7.0~8.0为宜