《兽药经营许可证》申请书.docx

编号： 《兽药经营许可证》申请书 ? ? ? ? ? ? 申请单位（盖章）： ? 申 请 日 期： 年 月 日 ? 受 理 日 期: 年 月 日 ? ? ? 新疆巴音郭楞蒙古自治州畜牧兽医局印制 ? 填 表 说 明 1、根据《中华人民共和国兽药管理条例》第二十二条、二十三条、二十四条的规定填写本表。 2、 本表须用黑、蓝色钢笔、签字笔填写，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 3、本表由审批机关统一编号，填写人员应为企业专职工作人员（填报内容必须真实客观）。 4、企业名称：以当地工商部门审核的名称填写。? 5、经济性质：指国有、集体、股份、独资等。 6、经营范围：指兽药类别，如化学药品、中兽药或外用杀虫剂等。 7、根据需要，本表格填写项目可另附页。 8、备注：申请《兽药经营许可证》时，除填写本表外，还需提供如下材料： （1）与兽药经营管理有关的规章、制度及出入库记录等空白表格。 （2）企业负责人（身份证复印件）、技术负责人相关资格证明的复印件（如学历证明、职称证书或州畜牧部门培训证书等）。 （3）企业负责人与技术负责人不是同一人的，需签订协议或委托书保证兽药的质量。 （4）企业负责人一寸照片2张。 （5）房屋合同、工商部门“名称预先核准通知书”或旧证。 本表可从各县市畜牧兽医局领取，如有问题可打电话2035325或2014251。 此表一式二份，一份送县畜牧部门、一份办证行政部门存档。 企 业 名 称 ? 照片 （一寸） 经营地址/注册地址 电 话 法定代表人 住址 隶属关系 ? 经济性质 ? 核算形式 ? 专营或兼营 ? 批发或零售 （2010）年营业额（万元） ? 职 工 人 数 合计 其中兽医技术人员 兽药经营人员 管理人员 其 他 ? ? ? ? 企 业 负 责 人 姓名 性别 年龄 文化 程度 技术 职称 现任 职务 何年毕业于 何 校 ? ? ? 技 术 负 责 人 ? ? ? ? ? ? 房屋面积 (m2) 营业用房 仓储用房 特殊用房 其它用房 ? 经经 营营 范品 围种 数 化学药品： 中兽药： 外用杀虫剂： 毒麻、精神药品： 药物饲料添加剂： 其它： 计量器具及仓库设备 ? ? ? ? ? ? 主要设备 ? ? ? ? ? ? 现场考察意见 ? ? ? ?（见现场考核表） 签 名： ?盖 章 ： 年 月 日 兽医行政管理部门审批意见 ? ? ? ? 签 名： 盖 章： 年 月 日 ? 备 ? ? 注 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 批准日期 年 月 日 许可证编号 （20 ）兽经营证字 号 关于申请办理兽药经营许可证的报告 和硕县畜牧兽医局: 随着人民生活水平的提高，对畜产品的需求量不断增加。由于畜禽疾病的随之增大，使得养殖业稳定、快速发展受到一定的影响。为能在养殖业中尽自己的力量，用自己的技术服务于广大养殖户，我在乌什塔拉乡分销店开一家兽药经营店，特申请办理兽药经营许可证，本人将遵守《动物防疫法》、《兽药经营管理条例》等有关法律法规，望领导给予批准为盼。 申请人： 年 月 日