提高护理文书书写合格率.ppt

三、原因分析 1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理； 2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足； 3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心 鱼骨图分析 四、计划  1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。 五、实施 1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。 3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。 汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。 提高护理文书书写合格率 呼吸内科 背景 《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款 病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。2016年使用移动护理系统以后为确保护理文件书写规范，我科于2016年第四季度进行科内护理文件质量监控。 现状调查 2016年第四季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；临时医嘱单漏签字15例；体温单中疼痛评分漏录入10例；交班报告记录有缺陷7例；药物试敏结果未记录在医嘱单上2例；未录入周体重1例；入院血压未记录1例。 2016 年第四季度护理文件书写不规范情况 17 15 10 7 2 1 1 32.08% 60.38% 79.25% 92.45% 96.23% 98.11% 100% 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 体温提前录入 临时医嘱未签字 体温单疼痛未录入 交班报告有缺陷 药物试敏结果未记录 周体重未录入 入院血压未录入 项目 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 例数 累计百分比 80%