腹水鉴别诊断方法与进展.pptVIP

腹水病因的诊断与鉴别诊断 概 念 正常人腹腔内可有少量液体（＜200ml），起润滑作用 腹腔内液体＞200ml时称为腹水 概念 可由腹膜本身疾病所致，也可是全身疾病在腹膜的一种表现 腹水的诊断治疗难易不一 疾病一旦并发腹水，常提示疾病的严重性 腹水形成的病因较多，其诊断问题一直是临床研究的热点 腹水鉴别的基本思路 1、确定腹水的存在 2、查找腹水原因 （1）病史和体检 （2）腹水化验检查 （3）器械检查 （4）手术探查 确定腹水的存在 症状：腹胀 体检： 望诊： 蛙腹 脐窝变浅 叩诊 肘膝位叩诊：水坑征（puddle sign）阳性，即脐周浊音（腹水量200ml左右） 仰卧＋侧卧位叩诊：移动性浊音阳性（腹水＞1000ml） B超 腹水量在300ml左右即可检出，较敏感、简便 可鉴别游离性、包裹性腹水 CT 敏感性、特异性超过B超 并非腹水引起的腹部膨隆 肥胖 胃肠胀气 体检：叩诊呈鼓音，无移动性浊音 妊娠 巨大卵巢囊肿 巨大卵巢囊肿 可引起腹部高度膨隆, 叩诊呈浊音，易与腹水相混淆 巨大卵巢囊肿有如下特点： 病人仰卧时，肠道被压向腹部两侧与腹后部，因此前腹部叩诊呈浊音，腹两侧呈鼓音 腹部前后膨隆度大于两侧膨隆度 脐下腹围大于脐上或脐部 脐孔上移 脐至髂前上棘的距离两侧不等 腹腔穿刺术 适应证 对所有原因不明的腹水都应施行腹穿，以确定病因 对虽已确诊病因的腹水，怀疑发生并发症时（如肝硬化腹水，怀疑并发原发性腹膜炎时），应进行腹穿 有专家建议，对所有住院治疗的肝硬化腹水病人都应施行监测性腹穿，因为这类病人中的隐性原发性腹膜炎（SBP）并不少见 禁忌证 凝血功能障碍 很多病人因为存在基础肝病而有凝血功能障碍，然而，这类病人中有临床意义的出血性并发症的发生率较低 一项纳入4500多(例)次腹腔穿刺术的回顾性研究报告，严重出血的发生率0.2%，因此，不推荐穿刺前常规应用新鲜冷冻血浆或浓缩血小板 血肌酐水平显著升高者发生出血性并发症的危险稍高，对这些病人应考虑延长术后观察时间 对弥散性血管内凝血（DIC）的病人应避免腹穿 注意事项 对妊娠病人或有器官肿大、肠梗阻、腹腔内粘连、因尿潴留导致膀胱充盈的病人，施行腹穿时要小心 超声引导下施行腹穿可减少医源性损伤 有肠梗阻的病人，腹穿前应先插鼻胃管 有尿潴留的病人，腹穿前应先插导尿管 并发症 循环功能障碍：大量放腹水后可能出现，伴有低血压，严重时导致肝肾综合征甚至死亡 一般每次放腹水不超过3000ml 放腹水量超过3000ml时使用白蛋白，每放1000ml腹水用6～8g白蛋白，腹穿后静脉使用 其他并发症：罕见 持续腹水渗漏 局部感染、腹壁血肿 出血 腹腔内器官损伤 腹水的实验室检查 腹水的分类 漏出性腹水 血液静水压升高 肝源性 心源性(心衰、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎) 静脉阻塞性：布-加氏综合症 血浆渗透压降低 蛋白丢失性胃肠病 肾源性 内脏外漏 胰源性 胆汁性 腹膜血管通透性改变 甲状腺功能减退 卵巢疾病 渗出性腹水 结核性腹膜炎 恶性肿瘤 男性：胃肠道肿瘤、淋巴瘤为多 女性：卵巢肿瘤为多 结缔组织病 胰腺、胆系疾病 血性腹水 检查特点 ：腹水中红细胞计数10×109/L 常见病因： 肿瘤：原发性肝癌，妇科肿瘤，腹膜转移癌 结核性腹膜炎 肝硬化 血液病 慢性肾功能不全 红斑狼疮 外伤 等 血性腹水 肝病 肝癌结节破裂 肝外伤性破裂 肝动脉瘤破裂 肝外疾病 脾破裂（自发性，创伤性） 腹腔内实质性脏器损伤 宫外孕、黄体破裂 腹主动脉瘤破裂 乳糜性腹水 腹水为乳糜性，脂肪含量高，主要为甘油三酯 发病机制：胸导管、乳糜池阻塞或受压，或外伤 常见病因： 肿瘤:是乳糜性腹水最常见病因，其中50%为淋巴瘤 肝硬化：0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水 感染:结核性腹膜炎、丝虫病等 其他：包括手术、外伤、右心衰和肾病综合征等 成年人：肿瘤、肝硬化 儿童：先天性淋巴管发育异常、创伤 需除外假性乳糜腹水（乳糜样腹水）：乙醚试验阴性 细菌性腹膜炎时，炎细胞脂肪变性，导致腹水浑浊呈乳糜样 乳糜性腹水与乳糜样腹水的鉴别 腹水的分类（新） SAAG（serum-ascites albumin gradient） ＝血清白蛋白水平－腹水白蛋白水平 SAAG≥11 g/L：门脉高压性腹水 SAAG＜11 g/L：非门脉高压性腹水 90 年代,Runyon提出采用高SAAG、低SAAG 腹水的分类代替传统的漏出液和渗出液概念 研究表明SAAG 区分门脉高压性腹水和非门脉性高压腹水的准确性达95%以上, 明显高于传统的渗—漏出液的鉴别方法, 其临床价值已被国外学者肯定并写入专业教科书 SAAG 血清白蛋白和腹水白蛋白