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急性绞窄性肠梗阻CT诊断 徐居勇 急腹症是腹部急性疾患的总称。 常见的急腹症包括急性阑尾炎、 胆囊炎、溃疡病穿孔、腹部外伤、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、宫外孕等。 此外，脊柱外伤或脊髓疾病，全身性的疾患如：败血症、低血钾，甚至胸膜炎、两下的大叶性肺炎及膈面的心肌梗塞。均可出现急腹症的临床症状和X线表现。 肠梗阻的定义、分类 肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍的状态。 按梗阻原因分：机械性、动力性、血运性； 按肠壁血运有无障碍分：单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻； 按部位高低分：高位肠梗阻、低位肠梗阻 临床表现 腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气； 梗阻部位越高，呕吐出现越早； 并发症的临床表现（膈肌运动障碍、电解质紊乱、感染、毒血症、腹膜炎） 肠梗阻诊断依靠常规X线 30％－40% 的病例难以确定诊断 尤其对绞窄性肠梗阻及急性肠系膜血管梗塞术前无法确定诊断 绞窄性肠梗阻 当梗阻肠段的血液循环发生障碍时将发生绞窄，绞窄分为可逆或不可逆的肠缺血。在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42%。 以前绞窄性肠梗阻的死亡率较高，而现在已有明显下降。当然这主要是外科方面的进步，但是最重要的是提高了诊断正确率，而在这方面，X线检查是一具有决定性的因素。因此在临床X线检查上，如何尽早识别这类梗阻，具有特别的意义。 近年来随着螺旋CT问世，采用薄层快速扫描以及CT增强和CTA使绞窄性肠梗阻的检出敏感性大大提高。 CT检查的目的 确定梗阻诊断 确定梗阻部位 确定梗阻性质 估计肠缺血程度 辅助确定手术时机 怀疑绞窄性肠梗阻 肠系膜血管栓塞性的病例 临床诊断不明确的急腹症 应采用CT检查 肠腔仅单一梗阻点产生单纯性机械性小肠梗阻，当肠梗阻在二个不同的梗阻点将产生闭袢性肠梗阻，在这二个梗阻点之间的肠段称为闭袢（Closed-loop）。 闭袢性肠梗阻 钳闭的肠袢呈放射状分布，闭袢肠段相应的肠系膜血管向一点纠集 扩张的肠袢呈咖啡豆，U或C形 两个邻近萎陷的圆形、卵圆形或三角形肠袢形成一个箭头的形态 闭袢性肠梗阻的CT征象 在梗阻点呈鸟嘴状的二个袢的肠腔变平或呈三角形 旋涡征（whirl sign），肠系膜血管呈旋涡样改变 肠系膜征象包括：闭袢的肠段相应肠系膜密度增高；肠系膜局部有腹水。 CT表现特征 病理生理 在缺血缺氧的初期：闭袢肠段痉挛收缩，闭袢以外的肠曲也伴有功能性变化，呈不规则痉挛或舒张积气，但临床上处在这一期较少见。 病理生理 血供障碍严重时：病理学上很类似一种出血性的梗塞，一般系膜变暗红色→紫色→黑色坏死，肠壁产生水肿→出血→坏死→麻痹。 病理生理 坏死过程中病变累及浆膜面及腹膜以后，肠曲出现了张力和动力的减低，甚至麻痹。因此胃和直肠内仍有相当量的气体和粪便。 梗阻肠段的血液循环发生障碍时将发生绞窄，绞窄可发生可逆或不可逆的肠缺血。 在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42％。 外科医生对绞窄的诊断依据是标本上显示组织缺血征象，肠壁浆膜下出血使肠壁变紫、变黑及动脉丧失搏动，最终使肠壁发生坏疽。 任何类型的小肠梗阻均可发生绞窄，而常见为外疝、内疝粘连束带和肠扭转，闭袢是绞窄性肠梗阻最常见的预兆，但决不是绞窄所必需的， 由粘连束带引起的单纯机械性肠梗阻，若血管扭转，则能导致肠缺血或梗塞。 绞窄性肠梗阻的CT表现 1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系肿胀 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气 一、肠腔扩张积液 由于肠壁缺血缺氧，肠壁向肠腔内和腹腔内渗液，所以肠腔内充满血性液体，另外，由于肠蠕动消失而使肠腔扩张，绞窄性闭袢肠段在CT表现为肠腔扩张，其内充满液体。 该CT征象占56％－91%。 F 48Y 阵发性腹痛伴恶心呕吐四天 . M 75y 腹部绞痛6H 绞窄性肠梗阻的CT表现 1. 肠腔扩张积液 2 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜肿胀 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气 二、肠壁增厚 肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，Pereze等报导小肠壁厚度超过3mm为异常。 结肠肠壁厚度大于5mm认为异常，结肠扩张的肠壁厚度仅3mm可以认为异常。 文献报导急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增