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鼠疫个案调查表
国标码口口口口口口
1. 一般情况
1.1病人姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁） 口口
1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道）
1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员
（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 口
1.6父母姓名 单位 住址
单位
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