结直肠癌诊治指南(2015).pptVIP

结肠癌的外科治疗规范 2．早期结肠癌的手术治疗 T1N0M0结肠癌：建议局部切除。 术前内镜超声检查属T 1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂．不推荐再行手术切除。 如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。 直径超过2．5 cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。 结肠癌的外科治疗规范 3．T2-4 N 0-2M0结肠癌的手术治疗 首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。 对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史．或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。 肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。 结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无法得到病理学诊断，如患者可耐受手术．建议行手术探查。 对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行I期切除吻合，或I期肿瘤切除近端造El远端闭合，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。 结肠癌的外科治疗规范 4．肝转移外科治疗的原则： 参见结直肠癌肝转移治疗规范。 结肠癌的外科治疗规范 5．肺转移外科治疗的原则： (1)原发灶必须能根治性切除(R0)。 (2)有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。 (3)完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位．肺切除后必须能维持足够功能。 (4)某些患者可考虑分次切除。 (5)无论肺转移瘤能否切除，均应当考虑化疗(术前化疗和／或术后辅助化疗)。 (6)不可手术切除的病灶，可以消融处理(如能完全消融病灶)。 (7)必要时，手术联合消融处理。 (8)肺外可切除转移病灶，可同期或分期处理。 (9)肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。 (10)推荐多学科讨论后的综合治疗。 直肠癌的外科治疗 直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。 1． T1N0M0直肠癌局部切除 早期T1N0M0直肠癌的治疗处理原则同早期结肠癌，如经肛门切除必须满足如下要求： (1)肿瘤大小3 cm； (2)切缘距离肿瘤3 mm； (3)活动，不固定； (4)距肛缘8 cm以内； (5)仅适用于T1肿瘤； (6)内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； (7)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI)； (8)高一中分化： (9)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。 直肠癌的外科治疗 2． T2-4 N 0-2M0直肠癌的手术治疗：必须行根治性手术治疗 中上段直肠癌推荐行低位前切除术：低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。 中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除，尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥2 cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全直肠系膜。 在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能 直肠癌的外科治疗 T2-4 N 0-2M0直肠癌治疗原则： (1)切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2 cm。下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤1～2 cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。 (2)切除引流区域淋巴脂肪组织。 (3)尽可能保留盆腔自主神经。 (4)新辅助(术前)放化疗后推荐间隔6～12周进行手术。 (5)肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。 (6)合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。 (7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行I期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。I期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高．建议行Hartmann手术或I期切除吻合及预防性肠造口。 (8)如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。 (9)术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记。 直肠癌的外科治疗 3．直肠癌的肝、肺转移 直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。 四、内科治疗 结直肠癌的新辅助治疗 结直肠癌辅助治疗 (五)最佳支持治疗 (四)其他治疗 (三)复发／转移性结直肠癌化疗 (六)临床试验 最佳支持治疗 其他治疗 复发／转移性结直肠癌化疗 临床试验 内科药物治疗的总原则 必须明确治疗目的，新辅助治疗／辅助治疗或者姑息治疗 必须要及时评价疗效