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病史采集考核评分标准（100分） 考 核 内 容 满分 得分 1．一般情况 (2分) 问诊全面 2 2．主诉 (8分) 询问符合要求 8 3．现病史 (24分) ① 起病情况与患病时间的询问； 3 ② 主要症状特点的询问（如部位、性质、持续时间、缓解或加重因素等）； 4 ③ 可能病因或诱因的询问； 2 ④ 病情的发展与演变的询问； 4 ⑤ 伴随症状的询问； 2 ⑥ 诊疗经过及效果的询问； 3 ⑦ 与鉴别诊断相关的现病史的询问； 4 ⑧ 发病后一般情况的询问。 2 4．既往史 (4分) 既往史（特别是过敏史）的询问全面 4 5．个人史、家族史、婚姻史（妇女生育、月经史） (4分) 系统回顾，询问全面， 4 6．气氛的营造及环境把握、良好医患关系的建立（仪表、礼节、举止、语气、表情、对病人、家属、旁观者的合适安排及细节的注意等）（8分） 8 7．提问的目的性、系统性、时机、方法 （8分） 8 8．口头归纳小结能力：准确、系统归纳病人叙述的内容中与疾病有关的部分，并由患者核实 （8分） 8 9．对病人隐私的保护 （4分） 4 10．把握病人对疾病的理解、对病情恢复的期望、就诊目的与要求 （8分） 8 11．交流中病人对医生语言及要求的理解、配合情况的把握与检查 （6分） 6 12．倾听、引导、语言运用及过渡的技巧 （8分） 8 13．对病人特殊情况的询问技巧（情绪障碍、缺乏信任或敌意、唠叨、文化程度低、残疾、老人、儿童、精神障碍、多症状并存等病人） （8分） 8 患者姓名 门诊/住院号 考核教师 年 月 日 总分 体格检查考核评分标准（100分） 考 核 内 容 满分 得分 一般 情况 (8分) 1．一般状况发育、营养、表情、意识、步态 1 2．测P、R、BP、T 3 3．皮肤颜色、弹性、蜘蛛痣、水肿、出血点、瘀班、疤痕、毛发、湿度 2 4．淋巴结检查，重点颈部、锁骨上、腋窝淋巴结 2 头颈部 (9分) 1．头部看毛发，头颅有无畸形，有无压痛 1 2．眼主查眼球，睑，结膜，角膜，瞳孔，眼压，视力，反射 1 3．耳有无畸形、处耳有无溢脓、乳突压痛、听力 1 4．鼻有无畸形、鼻翼扇动，鼻出血，付鼻窦压痛 1 5．口，咽部有无溃疡，唇色、舌苔、牙、牙龈、咽、扁桃体 2 6．颈部运动，肿块，气管位置，颈部、甲状腺情况 3 肺部 (21分) 视：胸部形态、乳房大小、呼吸频率 5 触：胸廓压痛、运动是否对称、语音、胸膜摩擦感 4 叩：肺两侧比较叩诊，肺定界叩诊 3 听：能听出呼吸音、罗音，胸膜摩擦音，支气管语音 9 心脏 (22分) 视：心前区有无隆起心尖搏动部位及范围 2 触：心尖搏动、震颤、心包摩擦感 3 叩：叩出心界位置，手法准确，轻巧叩诊 8 听：顺序、心率、心音、杂音、摩擦音 9 腹部 (18分) 视：形态，腹式呼吸，腹壁V，胃肠及蠕动波，上腹部搏动 3 听：肠鸣音、振水音、血管音或摩擦音 2 叩：肝上界，叩击痛，胃鼓音，叩肾区，膀胱，移动性浊音 3 触：浅、深、双手触法，腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝、胆、脾、肾及压痛点、肿专用大小、液波震颤 10 脊柱四肢神经 (8分) 脊柱形态、活动度、压痛、叩击痛 2 四肢关节形态、活动度、压痛，红肿，水肿 2 肛门、生殖器视病情需要检查 1 神经系统一般病人查颈项强直、克氏、布氏、巴氏征、腹壁、膝反射 3 问答 (14分) 1．阴性体征综合分析能力 7 2．阳性体征临床意义及基础理论 （由考核人负责提问评分） 7 患者姓名 门诊/住院号 考核教师 年 月 日 总分 内科病历书写考核评分标准(100分) 考 核 内 容 满分 得分 主诉 （6分） 1．主诉叙述符合要求 3 2．主要症状或体征及发病时间无错误、无遗漏 3 现 病 史 (15分) 1．起病情况叙述清楚 2.5 2．发病经过顺序清楚，条理性强，无遗漏 2.5 3．主要病状特点描述准确，无遗漏 2.5 4．一般症状或伴随症状描述清晰，无遗漏 2.5 5．有鉴别意义的症状或重要的阴性症状描述无遗漏 2.5 6．治疗经过叙述全面，无遗漏 2.5 既往史 (3分) 既往史、个人史、家族史、婚姻史（妇女生育史、月经史）描述清楚，无遗漏 3 体检 (10分) 1．检查项目齐全，顺序正确 3 2．阳性体征准确齐全 4 3．检查结果正确无误 3 辅助 检查 (10分) 包括血、尿、粪便三大常规及有关诊断的重要实验室检查，如脑脊液检查、X线摄片、血液生化、心电图等（能明确诊断的检查项目齐全，能正确分析其临床意义，在回答问题时提供） 10 诊断 (10分) 1．主要诊断正确无重要遗漏 4 2．次要诊断正确无遗漏 3