下消化道出血诊断与治疗2015.pptVIP

吞棉线试验 约 2 米长的白色棉线，让患者吞入 末端固定在患者衣领 12～24 小时后拉出棉线，测量门齿至胆染距离和血染距离，可大致推测出血部位 该检查可检出上段空肠以上的出血 手术探查 各种检查不能明确出血 持续大出血危及患者生命 有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶 下消化道出血的诊断歩骤 症状、体征 实验室检查 结肠镜全结肠检查 X 线小肠钡剂造影检查 下消化道出血的诊断歩骤 不明原因消化道出血，出血停止期： 小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段 有条件可作小肠镜 胶囊内镜检查； 不明原因消化道出血在出血发作期： 应及时作 99m 锝标记红细胞静脉注射，腹部核素扫描 腹腔动脉造影，以期发现出血部位及病变 出血不止危及生命者行手术探查，探查时可辅以术中内镜检查 治疗原则 补充血容量 抗休克 止血治疗 病因治疗 一般治疗 禁食，卧位休息 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 立即建立输液通道 心电监护，监测P、Bp、R、尿量及神志变化 观察便血与黒粪情况 备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUN 必要时行中心静脉压测定 补充血容量 紧急输血指征: 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 失血性休克 血红蛋白低于 70g/L 或 血细胞比容低于 25% 补液量是否充分的判断指标 临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足---颈静脉充盈良好 不足---颈静脉完全塌陷 中心静脉压：正常8-12cm H2O 6 加快输液 10 慎重 15 输液过量 尿量：正常人酶小时尿量25-50ml 达到---入量足够 仍少---补液不足 治 疗 药物治疗 左半结肠出血凝血酶保留灌肠 血管活性药物应用 血管加压素0.2～0.4U/min维持静点 生长抑素250ug/min维持静点 如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素 0.1～0.4U/min, 对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药 内镜下止血 钛夹止血 电凝止血 APC 微波治疗 动脉栓塞治疗 超选择性动脉插管，注入栓塞剂 本法缺点是可能引起肠梗死 拟进行肠段手术切除的病例 紧急手术治疗 内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。 下消化道出血常见疾病鉴别诊断 （一）小肠出血 Crohn病：可侵犯全部胃肠道，但好发部位为回肠末端，原因不明。 病理改变早期为粘膜小溃疡伴出血，后期可形成裂隙溃疡而深达肌层，并可穿透肠壁形成瘘管，非干酪性肉芽肿。 临床表现主要为腹痛、恶心、呕吐、体重下降及腹泻，大便可混有脓血及粘液，出血量不多。 结肠镜病变主要在回肠末段及邻近结肠且成非连续性、非弥漫性分布，可有纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变。 （一）小肠出血 小肠肿瘤：小肠肿瘤引起的出血多为显性出血，病人可排黑便或暗红色大便，少数为隐性出血。 小肠肿瘤在消化道肿瘤中为较少见的一种肿瘤，良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤样息肉、血管瘤等。恶性肿瘤有腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤，包括淋巴细胞瘤、网状细胞瘤、何杰金病等。 小肠肿瘤最常见的临床表现为腹痛、消化道出血、腹部肿物。其他症状有食欲不振、消瘦、贫血，恶性淋巴瘤可有高烧。出血原因多为肿瘤继发糜烂、溃疡、出血量可大可小。诊断主要依据腹部CT、MRI、X线及术中内镜、腹部血管造影等。 （一）小肠出血 肠结核：好发部位为回盲部。病理改变为结核性肉芽肿，干酪样坏死，可发现有结核杆菌。 如机体的过敏反应强，病变以渗出为主，干酪坏死成溃疡，即溃疡性肠结核，如机体免疫强，则病变以肉芽组织增生为主，形成结核结节，即增殖性肠结核。 临床表现为腹痛、腹泻、便秘交替，结核中毒症状。后者以溃疡型结核多见，粪便可呈脓血样，但较少见。 （一）小肠出血 急性出血坏死性肠炎：是以小肠广泛出血及坏死为特征的急性炎症。以腹泻、便血、腹痛、发热及中毒症状为主要临床表现。一般认为与营养不良、饮食不当、病态反应及肠道病原体感染有关。 病变主要在空肠及回肠，也可波及其他肠段。病理改变主要是肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而引起的出血性坏死，甚至可引起肠穿孔。 诊断要点：①小儿与青年、有急性腹痛、呕吐、腹泻、发热，或继而出现血便、肠梗阻征象或败血症休克。②X线检查可见小肠充气、扩张、黏膜皱襞模糊、粗糙。立位片可见有大小不等的气液平面。坏死肠襻部位有时可见一致密不规则阴团。肠穿孔时可见气腹征。③轻者可做腹腔镜检查，可见肠管充血、水肿、出血，肠壁粗糙、坏死、粘连。④血常规可见不同程度的贫血，中性粒细胞正常或明显升高，核左移