三甲条款血液净化管理与持续改进.docVIP

二十二、血液净化管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.22.1 专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010 版）》的 要求，满足医院功能任务要求。 4.22.1.1 血液 透 析 室 设 置 符 合规 范。 【Ｃ】 1、血液透析为省级卫生行政部门核准 的诊疗科目。 2、按照《医疗机构血液透析室基本标 准》的各项要求设置。 3、按照《医疗机构血液透析管理规范》 加强管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门对血液透析室进行监督管 理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 血液透析室建设符合标准要求，管理 规范。 1、医疗机构执业许可证诊疗科 目及副本登记。 2、主管部门对血液透析室督导 的资料。 4.22.1.2 医、护、 技 岗位 设 置 满足 医院 功 能 与 任务 要求。 【Ｃ】 1、至少有 2 名执业医师，其中至少 有 1 名具有肾脏病学中级以上专业 技术职务任职资格。20 台血液透析机 以上，每增加 10 台血液透析机至少 增加 1 名执业医师；血液透析室负责 人应当由具备肾脏病学副高以上专业 技术职务任职资格的执业医师担任。 2、每台血液透析机至少配备 0.4 名 护士；血液透析室护士长或护理组长 应由具备一定透析护理工作经验的中 级以上专业技术职务任职资格的注册 护士担任。 3、至少有 1 名技师，该技师应当具 备机械和电子学知识以及一定的医疗 知识，熟悉血液透析机和水处理设备 的性能结构、工作原理和维修技术。 1、血液透析室医师、护士、技 师名单、资格证书、执业证书、 职称证书。 2、人员岗位职责。 1、访谈技师机械电子 学知识、医疗知识、透 析 机 和 水处 理设备 工 作 原 理 和 维修 技术 熟 悉情况。 评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4、上述岗位有明确职责。 5、医师、护士和技师应具有 3 个月 以上三级医院血液透析工作经历或培 训经历。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、有保障岗位配置和人员培训的管理 措施。 2、有主管部门履行监督管理职责，对 问题和缺陷有改进措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对医、护、技人员的履职能力进行定期 评价，各岗位配置符合规范。 3、主管部门监管、分析、整改、 评价资料。 2、访谈血液透析室医 师，对岗位职责知晓、 培训情况。 4.22.1.3 分 区 布 局、设施设备符合 相关规定。 【Ｃ】 1、分区布局 （1）布局和流程应满足工作需要，符 合医院感染控制要求，区分清洁区和 污染区。 （2）具备相应的工作区，包括普通透 析治疗区、隔离透析治疗区、水处理 间、治疗室、候诊区、接诊区、储存 室、污物处理区和医务人员办公区等 基本功能区域。开展透析器复用的， 还应设置复用间。 2、房屋、设施 （1）每个血液透析单元由一台血液透 析机和一张透析床（椅）组成，使用 面积不少于3.2 平方米；血液透析单 元间距能满足医疗救治及医院感染控 制的需要； （2）每一个透析单元配有电源插座 组、反渗水供给接口和废透析液排水 接口，透析中心配备供氧装置、中心 负压接口或者可移动负压抽吸装置； （3）透析治疗区内设置护士工作站， 现场查看： 1、血液透析室分区、 布局、流程符合医院 感染控制要求情况。 2.房屋、设施、设备 配备情况。 评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 便于护士对患者实施观察及护理技术 操作； （4）水处理间的使用面积不低于水处 理机占地面积的 1.5 倍； （5）治疗室等其他区域面积和设施能 够满足正常工作的需要。 3、设备 （1）基本设备：至少配备 10 台血液 透析机；配备满足工作需要的水处理 设备、供氧装置、负压吸引装置，必 要的职业防护物品；开展透析器复用 的，应当配备相应的设备。 （2）急救设备：心脏除颤器、简易呼 吸器、抢救车。 （3）信息化设备：至少具备 1 台能 够上网的电脑。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有保障上述规定落实的措施，对问题 和缺陷及时反馈，有改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，布局与分区、设施 设备配置完全符合相关规定。 主管部门对血液透析室督查、 分析、整改材料。 3、现场查看心脏除 颤器、简易呼吸器、 抢救 车待 用 状 态 及 能够上网的电脑。 4.22.2 有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。 4.22.2.1 有 质量 管理 制 度 与 岗位 职责。 【Ｃ】 1、有质量管理制度和岗位职责，按照 《血液净化标准操作规程》开展血液 透析质量及相关工作，建立合理、规 范的血液透析治疗流程。 2、