详解病历书写基震本规范.ppt

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。 入院记录--个人史，婚育史、月经史，家族史。 入院记录--体格检查 体格检查是医师运用自已的感官和借助于传统或简便的检查工具，对病人进行全面、有序、系统、重点、规范和正确地体格检查，来客观了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查，即视、触、叩、听。 体格检查存在主要问题： 重物理检查轻入院查体 查体记录的体征和现病史中描述的症状相矛盾 查体中阳性体征与病变部位不符 体格检查未按一定顺序进行，造成查体遗漏，记录不全面。 入院记录--专科情况 记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、准确、真实、系统地描写该专科有关体征。图示在相应文字的右侧，大小适中。专科情况在“体格检查”中可略写，但要注明“见专科情况”字样(如腹部见专科情况)。 入院记录--辅助检查 应分类按检查时间顺序记录检查结果，包括与诊断有关的实验室及器械检查及检查日期，及患者入院后24小时内应完成的检查结果，如血、尿、大便常规和其他有关实验室检查(如在门诊接诊或急诊已查，须有报告单)。 如果在其他医疗机构所作的检查，应注明该医疗机构名称及检查日期。 入院记录--初步诊断及医师签名 初步诊断指住院医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。写在入院病历最后的右半侧。如初步诊断为多项时，按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前，对待查病例应列出可能性较大的诊断。 书写入院记录的医师签名应在初步诊断的下面，应有医师的手写签名；如为实习医师书写的入院记录，应由住院医师审修，并在实习医师名字左侧斜杠前签名，上级医师住院医师签署和审修均应用红墨水笔书写。 不再书写最后诊断！！！ 入院记录患方签名确认制度： 接诊医生应在询问病史、全面查体的基础上，在患者入院后24小时内完成入院记录的书写并及时打印、审签，在患者入院72小时内应将打印、审签好的入院记录交由患方审核，并由患方签名确认。入院记录患方签名确认后，不得重新打印，再次要求患方签名确认。最后诊断不再书写。 入院记录--24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、记录日期、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱、住院医师签名及主治医师审签等。 入院记录--24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡，可以写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、记录日期、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，另页记录原始抢救记录及死亡讨论。入院死亡记录及死亡讨论应有上级医生审签。 病程记录--首次病程记录 首次病程记录的本质是接诊医师对患者的病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，对患者病情提出的初步的、意向性的诊疗方案，是三级检诊的最初环节，对患者的后续诊疗影响很大，直接体现接诊医师的诊疗思路。 首程应在8小时内书写完毕并打印审签 首程是《规范》的重点内容！！ 病程记录--首次病程记录 病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、入院科室及最主要的症状、体征及辅助检查结果，应高度慨括，突出重点。 初步诊断：对上述资料综合分析后提出最可能的诊断；对诊断疾病为待查的应写出临床首先初步考虑的疾病诊断。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：对诊断明确的分别按病史、症状、体征、辅助检查进行诊断依据书写，阐明支持疾病诊断的证据；对诊断不明确的要作拟诊讨论，列出拟诊依据及主要的鉴别诊断(应提出3-5个病种进行鉴别讨论)。 诊疗计划：根据病人入院时情况所采取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检查；诊疗计划应有具体内容，便于操作执行。 病程记录--日常病程记录 日常病程是对患者住院期间诊疗全过程经常性、连续性的客观记录，其重点是患者住院期间病情的变化。 日常病程的质量体现出医疗水平。其内容要真实，记录要及时，要有分析判断。 病程记录--日常病程记录 及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记录本科各级医师的查房意见 对原诊断进行修改或有新的诊断确定，对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据，均应在病程录中记录并充分说明理由。 所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取得的效果