小儿麻醉风险及挑战.pdfVIP

小儿麻醉的风险和挑战 首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科 张建敏 与儿童麻醉有关的特殊情况 •早产儿 •上呼吸道感染 •哮喘 •阻塞型呼吸睡眠暂停 •小儿困难气道 早产儿：术后呼吸暂停 • 定义：怀孕 37周 • 麻醉可显著增加术后呼吸 暂停危险性 • 危险性增加因素: –贫血 –阿片类药物 早产儿疝修补术全麻的术后呼吸暂停 • 呼吸暂停的定义是呼吸暂停大于15秒不伴心动过缓或呼吸 暂停小于15秒伴心动过缓 • 窒息和妊娠时间及受孕时间的关系紧密并呈负相关 • 可以发生在家中或贫血时(血色素＜10g/dl) • 咖啡因用于早产儿全麻可以减少窒息的危险 Cote CJ, Anesthesiology 1995;82:809-21 上呼吸道感染(URI) • 是取消手术最常见的原因 • 急性URI患儿的危险性: –憋气、轻度SpO 下降 2 –支气管痉挛 –喉痉挛 上呼吸道状态与麻醉风险 •上感患儿发生喉痉挛、支气管痉挛、低氧 饱和状态和插管后喉炎的几率增加 家长反映患儿有感冒、打鼾、被动吸烟 、鼻充血或咳痰时，麻醉风险较高 •感染控制后4-6周以上手术，可降低麻醉风 险, 使用丙泊酚、喉罩、面罩降低麻醉风 险 Ouedraogo N, Anesthesiology1998;88:317-26 哮喘 • 是小儿最常见的并 发症之一 • 间隙性、可逆性气 道阻力增加 –支气管痉挛 –气道阻塞 哮喘: 触发因子 • 病毒性呼吸道感染 • 过敏源 (尘灰, 鸡冠花) • 空气污染 (被动的吸烟) • 温度变化 (冷空气) • 胃食管返流 • 运动 • 焦虑 哮喘患儿的术前评估 •有下列情况的哮喘患儿不应实施麻醉和择期手术 –在急性病毒感染期 (4-6周后再考虑) –有活跃性喘鸣患儿 (难以控制的喘鸣) 哮喘患儿的术前评估 •轻度或无症状哮喘患儿，术前1-2h间隙用 肾上腺素雾化剂吸入 •中度哮喘患儿应在术前1周开始吸入激素 •重度哮喘患儿应在术前3天开始口服激素 重度哮喘患儿术前3～5天应口服激素 • 强的松： 1 mg/kg/day (最大量每天不超过60mg) • 地塞米松： 0.5 mg/kg (最大量每天不超过16mg) • 甲基强的松龙： 1 mg/kg 哮喘患儿的麻醉 •七氟醚吸入诱导麻醉，深度足够 •静脉诱导 –氯胺酮： 2 mg/kg，手术室用药（OR） –异丙酚： 3 mg/kg •插管前1-3分钟静脉注射利多卡因：1-1.5 mg/kg •拟在深麻醉下拔管 阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS) • 年龄 3岁 • 颅面异常者 • 多睡眠图显示 –RDI 10 –SaO 80% 2 • 发育停滞 • 张力减退 • 病态肥胖 • 心包填塞 阻塞性睡眠呼吸暂停 •CO2反应性降低 –镇静/催眠、阿片类药、吸入麻醉药 •低SaO ( 85%)者应减少阿片类药物使用 2 •有高危因素者，应采用最熟悉的麻醉方法 小儿困难气道 • 目测判断插管困难者，如颈部疤痕挛缩、颌面部 外伤、连体儿 • 不易目测、依靠病史判断插管困难者，如喉软骨 软化、喉乳头状瘤 • 未发现的插管困难者，如声门下狭窄 • 并发颅颌面畸形综合征者 连体儿体位受限造成通气、插管困难。 气管插管时可将一患儿抱起位于俯卧位， 对仰卧位患儿实施插管，然后