ICD与临床诊断资料.ppt

* * * ⑧ 妊娠、分娩和产褥期主要情况选择: 　 ICD关于这部分分类选择的是并发症情况，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的主要并发症。 * * * * ⑨恶性肿瘤: ●原发肿瘤伴转移，首次就医选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况。 ●原发部位不明的继发性肿瘤，继发性肿瘤可以主要情况。 ●化疗或放疗，首次就医按上述原则。 ●再次就医按实际情况处理 * * * 4. 关于手术 明确指出切除范围 强调风险、复杂程度 与主要疾病关联 * * 确定主要手术(或操作)，只重规则，与出院科别的无关。 当主要手术(或操作)不是与主要疾病相关时，医疗补偿时可能会被认为不影响医疗耗费，即不给予更多的费用。 * * 根治术 ①根治术在临床上比较常见，但ICD-9-CM-3中很少。如卵巢癌根治术在索引中并未列出； ②差异原因是一些手术名称相同，实际切除方式或范围不一致，CM-3不承认这些名称； ③一些根治术可以按“切除术”描述，指明实际切除范围，否则可能会被按器官全切编码； ④一些不适宜全切的器官（未移植），多应按该器官大部（或部分）切除术分类。 * * 计算机系统替代分类？ * * 编码员使用书查核编码的比率低于50%，包括病案专业毕业人员，长期习惯于依赖计算机系统。 原因：方便+负荷？ 如：视网膜的冷凝术 对于： 局部损害，冷凝是一种破坏术； 撕裂，冷凝是一种修补； 脱离，冷凝是一种再接术。 如果不去分析手术的含义，出现错误在所难免。 * * * * * 卫生部组织分类人员完成的“疾病和手术操作名称与编码字典” ICD的结构和规则 对相关政策的理解  * * * 高血压性心脏、肾脏病伴心衰和肾衰I13.2 高血压病 心功能Ⅲ级 高血压性心脏病 肾功能衰竭 高血压性肾病 I10？、I50.9？、I11.9？、N19？、I12.9？ * * 谢 谢 ！ * * 质量评价 * * * ***病案质量调研报告 （中国医院协会病案管理专委会2015.5.16-18） 调研结果：首页疾病与手术操作 柳州市人民医院质量较好是与编码员素质较高相关，长期以来该院常选派人员外出进修学习，参加培训。 应当控制在5%以内。医院评审的要求是2%的错误率。主要诊断十分重要，无论是医院的医疗、研究都离不开这个数据,它反映医院的医疗服务能力。在DRGs中，主要诊断常常是作为医院排名的主要参数。 主要诊断:填写问题 ⑴过多不明确诊断书写 例：急性冠脉综合征一般不做首页出院诊断 ⑵主要诊断规则掌握不透彻 如症状、体征、临床表现一般不做主要诊断 例1： 梗阻性黄疸 胆囊炎、胆石症 例2： 早产儿 新生儿宫内感染性肺炎 分类问题：编码规则 ①合并编码 例： 肝硬化 K74.6 食管静脉曲张 I85.9 肝硬化伴食管静脉曲张 K74.6+ I98.2* ②综合编码 例： 系统性红斑狼疮 M32.9 干燥综合征 M35.0 重叠综合征 M35.1 ⑶ 编码员对医师书写习惯不了解 例 2型糖尿病 E11.9 糖尿病肾病 E14.2+ N08.3* E11.2+ N08.3*(主要） 例 2型糖尿病 E11.9 糖尿病周围神经病变 E14.4+ G63.2* 糖尿病视网膜病变 E14.3+ H36.0* E11.7（主要） * * * 3.3.1 强调诊断的特异性 为使临床诊断被分类到最具特异性，诊断陈述应尽可能地富有信息(与ICD 分组轴心有关)。 * * * * * * * * 多器官功能衰竭 多发性损伤 呼吸循环衰竭 * * * * 肿瘤部位+形态学 例：子宫××癌 * * * * C53 宫颈恶性肿瘤 .0 宫颈内膜恶性肿瘤 .1 外宫颈恶性肿瘤 .8 宫颈交搭跨越恶性肿瘤 .9 子宫颈恶性肿瘤 * * * * C54 子宫体恶性肿瘤 .0 子宫峡部 .1 子宫内膜 .2 子宫肌层 .3 子宫底部 .8 子宫体交搭跨越的损害 .9 子宫体,未特指 C55 未特指部位的子宫恶性肿瘤 * * * * 3.3.2 不明确的情况强调症状或体征 如果在一 次医疗过程结束时还没有建