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心脏疾病的生物化学标志物 心血管病是全球死亡的首要原因!!! 心血管病是全球死亡的首要原因 全死因中心血管疾病死亡占 50 % 发达国家死亡中近 50 % 是死于心血管疾病 发展中国家死亡中 25 % 归因于心血管疾病 全球死因顺位的前两位均是心血管疾病 全球死因顺位 人口老龄化－冠心病发病率 21世纪初30年内，全球将面临的严重问题 1990年代跨入老龄化国家行列的为8.59％ 2020年，跨入老龄化国家行列的10％ 2030年，跨入老龄化国家行列的将达21.5％ 老年人群健康脆弱，有极高的患病率 老龄化趋势将使慢性病增加，冠心病增加 冠心病流行趋势 北欧、北美、西欧等市场经济国家和地区冠心病的发病率在下降。 欧洲中东部，包括前苏联的许多地区，冠心病发病率正在以惊人的速度上升。 发展中国家，亚洲人口冠心病发病率明显升高 ——生活方式的逐渐西化。 死亡率各国间有不同 新加坡最高（150/10万）、马来西亚100/10万 香港50/10万、中国: 男81/10万, 女35/10万 年龄结构不同 菲利宾60％人口19岁、 香港、日本预期寿命男76岁、女80岁 经济发展速度不一样 致动脉硬化冠心病危险因素水平不同 脂肪摄入量、血胆固醇水平、吸烟率、糖尿病 心血管疾病是全球疾病负担的首要原因 心血管疾病在发达国家与发展中国家均为首要疾病负担 心血管疾病负担中 冠心病占第一位 脑卒中占第四位 心血管疾病是全球疾病负担的首要原因 冠心病发病的病理基础 动脉粥样硬化 （atherosclerosis） （冠状动脉粥样硬化） 各种致动脉硬化冠心病危险因素 心脏的结构及血液流动方向 冠状动脉的结构示意图 冠状动脉示意图 动脉内皮功能失调 －动脉硬化的始动因素 动脉硬化引起的疾病 冠状动脉 —— 心绞痛、心肌梗死 脑动脉 —— 脑卒中、缺血性脑病 肾动脉 —— 尿毒症 下肢动脉 —— 间歇性跛性 动脉内皮损伤 血管壁重构 急性冠状动脉综合征的旧分型 急性冠状动脉综合征包括： 不稳定性心绞痛（UAP） 非Q波心肌梗死（NQMI） Q波心肌梗死（QwMI） 猝死应是ACS的临床表现之一 急性冠状动脉综合征 ST段抬高的心肌梗死（STEMI） 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PTCA “亡羊补牢”，有一定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性 心梗不典型表现主要有以下几种 1 心梗不典型表现主要有以下几种3 心肌酶学改变 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 cTnI ﹑myo ﹑ ck---mB 主要参数 心肌标记物的评价 CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断MI最有效。 肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。 使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉使用方法，努力协作，缩短测定时间。 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在发病8-12小时应再次测定。 动脉粥样硬化病变的发展过程(病理) 脂纹期 标本取自20岁青年的主动脉 动脉粥样硬化病变的发展过程(病理) 纤维斑块期 主动脉纤维斑块 动脉粥样硬化病变的发展过程(病理) 斑块破裂 主动脉斑块中有溃疡形成 急性冠脉综合症的病理生理学 不稳定血栓(UA/NQMI) 脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力 裂缝 大裂缝 小裂缝 闭合血栓(QwMI) 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓 急性心肌梗死诊断标准（1979年WHO） 典型临床表现 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 急性冠状动脉综合征的新分型 1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI) 变异性心绞痛？ 2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn? 不稳定性心绞痛(UA) 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS） ST段不抬高 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 ST