High flow的临床实践应用上海资料.ppt

高流量氧疗与氧浓度 高流量呼吸治疗输出的流量高于病人的最大吸气流量，以满足所有吸入气量的需要(气体流速≥病人吸气峰流速)。 最大吸气流量一般相当于分钟通气量的4-6倍 高流量提供的氧混合气体在输出时已经按需要的浓度进行稀释，吸入氧浓度不随病人呼吸状态改变，氧浓度可控 高流量氧疗与氧浓度 高流量湿化氧疗的生理作用-PEEP 高流量湿化氧疗-降低二氧化碳分压 高流量湿化氧疗-降低二氧化碳分压 高流量湿化氧疗能够产生持续气道正压，尤其是呼气相更为明显，压力水平与气体流量、患者是否张口有密切关系，女性似乎更为有效 Australian Critical Care (2007) 20, 126—131 HFNC增加心脏术后病人呼末肺容量和降低呼吸频率 A. BJA 2011 与低流量氧疗相比，HFNC明显增加呼末肺阻抗(EELI) 25.6%，增加气道压3厘米水柱，呼吸频率减少3.4次/分 结论：HFNC能够通过增加呼气末肺容量和潮气量，减少呼吸频率，改善氧合，特别对BMI高的病人更加受益。 最佳温度、湿度和舒适性、保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力（主动加温加湿的气道效应） 1 匹配患者吸入气流量（稳定的FiO2） 2 呼气末正压效应（PEEP） 3 冲洗鼻咽部死腔，减少死腔通气 4 高流量氧疗的生理机理（效应） 每分通气量=（肺泡通气量+解剖无效腔气量）×呼吸频率 高流量湿化氧疗对死腔冲洗作用-基础研究 J Appl Physiol 118: 1525–1532, 2015 二维gamma照相机：81mKr-gas HFNC能够明显减少上呼吸道死腔重复呼吸气体 高流量湿化氧疗对死腔冲洗作用-慢阻肺患者 CHEST 2004; 126:1108–1115 高流量湿化氧疗改善氧合，同时因减少解剖死腔、提高呼吸效率而避免二氧化碳分压增高，对部分COPD患者具有积极的治疗作用 入组病人： ●合并有呼吸衰竭（PaO260mmHg, FiO2:21%） ●常规氧疗不能有效改善氧合 ●应用Optiflow高流量湿化氧疗湿化装置，具体设置（FiO2:48%-62%, Flow: 42.3L/min-49.1L/min） Am J Emerg Med. 2015 Jul 30. pii: S0735-6757(15)00616-6 HFNC通过提高呼吸效率、增加呼吸幅度、提高肺泡有效通气量、减少解剖死腔、同时PEEP样作用抵消PEEPi来降低PaCO2 HFNC显著降低高碳酸血症的PaCO2，减少无创或有创机械通气的几率和死亡率.机制是高流量气体减少鼻咽部解剖死腔，增加肺泡有效通气量，改善高碳酸血症 湿化高流量呼吸治疗临床文献 NEJM, 2015 累计插管率（治疗失败率） 一型呼衰，证据明确，应用广泛 新英格兰医学杂志述评：高流量鼻导管氧疗能够挽救生命 适应证的选择 HFNC针对呼吸衰竭的治疗目前尚无明确的适应证，但是结合近期的临床研究，HFNC的适应证主要包括： （1）急性低氧性呼吸衰竭，PaO2/FiO2≤300 mmHg； （2）机械通气拔管后的氧疗； （3）心脏术后患者的氧疗； （4）免疫功能缺陷合并呼吸衰竭的患者； （5）气管插管前及插管过程中预充氧的辅助治疗； （6）纤维支气管镜治疗中的氧疗； （7）缓解上呼吸道梗阻：阻塞性睡眠呼吸暂停 ； （8）降低呼吸紊乱指数：急性脑卒中伴有呼吸衰竭。 高流量氧疗（HFNC）的局限性 使用在轻中度低氧血症型呼吸衰竭患者，但是在重度低氧血症型呼吸衰竭患者中的应用却没有被推荐，可能因为其不能够保证足够的鼻咽部正压。 严重急性呼吸道感染中的应用也鲜有报道。 治疗方法的不一致：目前的临床研究使用方式存在差异，如治疗时间、使用流速存在差异。临床研究建议流速至少大于45 L/min，但是在不同研究中HFNC流速的目标也存在差异，从而影响PEEP的水平。 HFNC相关性肺损伤：目前有一些患儿使用过程中出现相关性肺损伤的病例报告，主要为气胸和纵膈气肿，机制是呼吸窘迫导致吸气跨肺压增加，进而引起肺损伤。因此当患者出现呼吸窘迫、呼吸频率增快等症状，须尽早转为有创机械通气 高流量氧疗（HFNC）的局限性 HFNC向有创机械通气转换的时机：尚不明确。Kang等发现48 h内HFNC治疗失败转换为有创通气的患者能够改善其ICU病死率、机械通气时间和脱机成功率。目前有一些临床指标有助于早期识别HFNC的治疗失败，主要包括： （1）在给予积极液体复苏（30 ml/kg）并加用血管活性药物后，平均动脉压≤65 mmHg； （2）意识状态持续恶化（GCS评分≤12）； （3）呼吸功能持续恶化，符合以下至少两条标准：呼吸频率大于40次/min，呼吸窘迫表现无改善，气道分泌物增加，酸血症持续加重，SpO290%持续5