新生儿科q前五种病诊疗规范.docxVIP

新生儿科 新生儿肺炎 【诊断】 1、临床表现 早发肺炎常在出生后立即或3～5天内出现症状，而1周后发生者多为晚发肺炎。表现为体温不稳定，拒奶、嗜睡，以后出现口吐白沫、呼吸急促、呼吸暂停、程度不同的呼吸窘迫和发绀，重者可有心动过速、末梢灌注不良、呼吸性和代谢性酸中毒，甚至肺动脉高压等。较大的新生儿可有咳嗽，呛奶，社区获得性肺炎往往开始于上呼吸道感染，起病缓慢。而院内获得性肺炎则表现为在原发病基础上全身情况的恶化，如对氧和呼吸机的需要增加。肺部罗音可有可无。 2、判断感染病原菌 病原学检查 胃液细菌学检查可提示有无感染的机会，尤其是B组溶血性链球菌和大肠杆菌阳性时。生后8小时内气管分泌物的涂片和细菌培养则有助于早发肺炎的病原学诊断，对疑肺炎的患儿应做血培养，当血培养阳性时应做脑脊液检查。如疑为病毒、支原体等肺炎则选择相应的病原学检查。 3、胸部X线检查明确感染部位：临床疑诊肺炎时，需要摄胸片。一般表现为肺液中点片状浸润影或肺纹理增粗模糊。宫内感染的肺炎尤其是B组溶血性链球菌肺炎往往表现为两肺均匀一致的透过度减低、支气管充气征，与RDS不易鉴别。有的早发肺炎出生后第一天肺部X线检查可正常，而后来逐渐出现浸润影，这种常常是在分娩中感染的表现。细菌性肺炎以支原体肺炎为主，病毒性肺炎则往往是间质性肺炎。 【治疗方案】 1、支持治疗 注意保暖，营养支持，维持水电解质和酸碱平衡，监测生命体征等。 2、呼吸管理 注意体位，及时排痰，药物雾化吸入，保持呼吸道通畅。有轻度发绀、呼吸急促者给予面罩吸氧，可根据低氧血症程度不同选用CPAP或机械通气辅助呼吸。 3、病原学治疗 针对不同病原体选择有效抗病原药物，未确定病原前，可经验性用药，如果要用抗生素，必须做病原学检查及感染的相关炎症指标检查，如血常规、CRP，超敏CRP，前降钙素，I/T。治疗疗程7天左右。 4、物理治疗 如体位引流，定时翻身叩背等。有利于促进分泌物排出，减少肺不张。 （本诊规范的制定是以邵肖梅、叶鸿瑁，丘小汕主编《实用新生儿学》，第四版，结合本科室实际情况制定。） 新生儿呼吸窘迫综合征 【诊断标准】 （一）具有发病的高危因素：母孕期患有糖尿病、胆汁淤积、宫内感染、早产、胎膜早破超过24小时、宫内窘迫、剖宫产、产时窒息等。 （二）具有NRDS临床表现： 症状：生后6小时内发生进行性加重的呼吸急促(60/分)。 体征：(1)、发绀、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟； (2)、严重时呼吸浅快，呼吸节律不整、呼吸暂停及 HYPERLINK /disease/sizhi/ 四肢松弛； (3)、听诊可闻及双肺呼吸音减低。 （三）具有典型的胸部X线检查特征：胸片特征性改变是判断NRDS严重程度的重要指标之一，但不是早期诊断的必须条件之一。NRDS胸片特征性改变包括： Ⅰ级：双肺透光度降低，呈毛玻璃样改变。 Ⅱ级：双肺透光度降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角清楚。 Ⅲ级：双肺透光度明显降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角模糊。 Ⅳ级：全肺透光度严重降低，呈“白肺”样改变。 (四) 辅助检查 1、如果可能，应在生后1小时内抽取胃液做泡沫震荡实验。 2、在使用肺表面活性物质(PS)治疗前及治疗后检测血气分析 3、尽快完成胸片检查，在使用PS后6-12小时进行复查，必要时增加复查次数。 4、严重病例应当完善心脏彩超检查，以明确有无肺动脉高压及动脉导管未闭。 5、积极完善血糖、乳酸、电解质、肝肾功等检测，了解患儿机体内环境状态。 【治疗】 （一）PS的应用 1、胎龄28周的早产儿都应接受表面活性物质预防性治疗(生后15 min内)。 2、如果新生儿在产房内需接受气管插管，或母亲未接受产前皮质激素治疗，则对胎龄28周～30周的新生儿应预防性使用表面活性物质，对已患RDS或RDS高危的新生儿应尽早给予PS，以降低死亡率及肺气漏。 3、在有RDS进展的证据时，如持续需氧、需要机械通气或CPAP 6cmH2O需氧浓度50% ，应给与第二或第三剂表面活性物质。 4、对需从CPAP改为机械通气治疗的RDS患儿，应给与第二剂PS。 5、在有可能的条件下，给药后立即(或早期)拔除气管插管改为CPAP，能缩短机械通气时间，从而有利于患儿稳定。 （二）机械通气 1、机械通气策略 (1)、呼吸衰竭的NRDS患儿应使用机械通气提高存活率。 (2)、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免。 (3)、应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺容量。 (4)、应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤。 (5)、优先考虑使用CPAP或NIPPV，避免或减少气管插管和机械通气时间。 (6)、采用同步和潮气量控制的常频通气模式，及积极的撤机方案能缩短机械通气时间。 (7)、撤机后可以接受pH7.22的中