胸骨后甲状腺肿外科处理.pptVIP

胸骨后甲状腺肿经颈手术切除技巧 甘肃省肿瘤医院头颈外科 田尤新 概述 胸骨后甲状腺肿(retrosternal struma,RS)是指肿大的甲状腺向下扩展且有50%位于胸骨切迹以下。 其形成原因大多数因甲状腺自身重力及胸腔的负压吸引，致使肿大的甲状腺向胸骨后坠入 解剖 98%的胸骨后甲状腺肿是由颈部肿物坠入胸腔，其血液供应仍是有甲状腺上动脉、下动脉供应，多为良性，有完整包膜 纵隔内结构复杂，且胸骨后甲状腺肿周围多为较大的血管。一旦损伤，后果严重 多位于主动脉弓及其分支动脉的后方而纵隔内的上腔静脉和头臂静脉及其分支位于以上大动脉前下方。 临床体征 影像学检查 B 超可观察甲状腺肿大小及部位，鉴别囊实性，与血管瘤可初步鉴别； 随着超声弹性成像技术的不断改进和发展，超声检查利于对甲状腺癌的早期诊断。 影像学检查 胸片表现：上纵膈影增宽，或前上纵隔有椭圆形阴影，上缘与颈部相连。特点是肿块影以锁骨头为中心向上下延伸 虽能发现异常，但难以提供胸骨后甲状腺的直接证据 影像学检查 CT 检查是目前诊断的最佳选择； CT 表现为边界清晰的前上纵隔肿块，可与颈部甲状腺相连，体积增大时可压迫周围 器官，部分可见钙化斑或伴气管移位； 可明确肿瘤对周围组织浸润的程度，并了解有无淋巴结转移 影像学检查 MRI 能较好地判断甲状腺肿性质，明确甲状腺肿与周围组织及血管的解剖关系； 对是否侵犯周围组织及有无淋巴结转移临床分期评价及手术方式的选择有重要意义，并有效减低术中大出血 影像学检查 甲状腺核素显像对于迷走性胸骨后甲状腺肿的术前定性有重要意义； 但是较多的胸骨后甲状腺肿无功能，对该部分的病例的诊断意义不大 诊断分型 肿瘤和主动脉弓的关系及肿瘤的性质 分型： I 型为下极在主动脉弓水平； Ⅱ型为下极达主动脉弓后方，或进入后纵隔，或包膜界清的甲状腺癌； Ⅲ型为巨大的胸内甲状腺肿突人胸腔，或伴有上腔静脉压迫体征，或恶性肿瘤疑有纵隔淋巴转移者。 治疗原则 早期文献认为手术指征为气管受压和可疑恶变者， 目前认为：肿大的甲状腺病变组织其发展结局必然压迫周围组织、器官，若甲状腺肿内急性出血可引起急性呼吸道梗阻从而危及生命;可继发甲状腺机能亢进症及有较高的恶变倾向 因此胸骨后甲状腺肿一经诊断，均需手术治疗 手术适应症 所有胸骨后甲状腺肿均需手术治疗 手术适应症主要包括 1、胸骨后甲状腺肿； 2、胸骨后甲状腺腺瘤； 3、胸骨后甲状腺癌 4、需要外科治疗的甲状腺功能亢进者 麻醉 经口气管插管全麻 气管切开插管全麻 必要时需要插入弹簧管 手术方式的选择 颈部低位领式切口:操作简单，损伤小，并发症少； 颈部低位领式切口加胸骨正中劈开法 :可直视下手术，止血彻底，但创伤较大； 开胸法：创伤大且难以切除颈部病变，较少使用，仅用于胸内迷走甲状腺肿 。 颈前低位领形切口 98%的胸骨后甲状腺肿是由颈部肿物坠入胸腔，其血液供应仍是有甲状腺上动脉、下动脉供应，多为良性，有完整包膜， 颈前低位领形切开术 最经典的常规术式 颈部胸骨上窝低位弧形切口，通常都较常规甲状腺手术切口低1cm。 手术步骤及技巧 方法一： 1、充分暴露患侧甲状腺上极，并处理甲状腺上极血管，打开颈动脉鞘， 达胸腔内，充分确认锁骨下动脉，头臂干及相关静脉，自动脉内上处理甲状腺下极血管。 2、喉返神经的入喉点位置较恒定，可自上而下寻找喉返神经。 手术步骤及技巧 方法一： 3、游离腺叶上半部分，向上牵引腺体，使胸内部分腺体上移。甲状腺下极的显露首先用手指沿甲状腺真假被膜间进行钝性分离，然后采用“共力牵引法”。 即“杠杆法”向外托出甲状腺肿物 手术步骤及技巧 方法一： 4、如果甲状腺下极不易暴露，可切断甲状腺峡部，提起同侧腺叶，逐步分离 5、不易经胸腔上口抬起时，可用粗针抽吸囊内液体，减小体积，再行肿物切除 手术步骤及技巧 方法二： 1、充分暴露患侧颈动脉鞘，达胸腔内，充分确认锁骨下动脉，头臂干及相关静脉，自动脉内上处理甲状腺下极血管。 2、沿包膜用手指向胸内肿物作钝剥离，分离出下极后将下极暴露于术野。 3、处理上极血管，及甲状腺背膜的血管 4、常规处理神经、旁腺 5、切除肿物 体表标记 颈部低领位切口 暴露甲状腺 钝性分离 分离甲状腺假被膜周围韧带 结扎被膜上大的静脉 结扎上极血管 保护甲状旁腺 分离喉返神经 结扎甲状腺下动脉 肿物 切除标本 标本切除后 手术标本 颈部低位领式切口加胸骨正中劈开法 胸骨后甲状腺在纵隔内位置较低，采用低领式切口术中可能出现难以控制的大出血，则需行颈胸联合胸骨劈开术。 一般采取颈部低领式切口联合胸部正中皮肤纵行切口，在直视下按常规手术方式将肿块与周围纵隔组织及重要血管神经分离，从而完整切除肿块。