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环太湖地区创伤急救论坛学习体会 包松雄 心肺脑复苏（李春盛） 持续心外按压（CC）的好处 CC能够产生50-60mmHgMAP CPP＞15mmHg是ROSC的必要条件 当CC被打断时需要更多时间来恢复CPP 连续胸外按压较传统30:2CPR可维持较好的冠脉灌注压及通气/血流比值，为持续心外按压提供理论依据 人工通气在CPR最初的12分钟无益 高质量的胸外按压可以通过改善脑灌注提高复苏后24小时成活率和神经系统预后 除颤ｏｒ按压 研究证明对８分钟ＶＦ的猪先除颤可以缩短ＲＯＳＣ时间、有较好的血流动力学及氧代谢 但无论先除颤先按压均对ＲＯＳＣ或２４小时生存率无影响 亚低温 低温的脏器保护作用：４℃盐水对心脑肾的保护作用，为院前急救车用４℃盐水提供理论依据 在复苏后即刻输入４℃盐水，在１小时内可降温１℃，对心、脑、肾等多脏器具有保护作用，为院外ＣＰＲ后即刻降温提供理论依据 常见创伤部位感染特点（李光辉） 中枢神经系统 头面部及颈部 胸部 腹部 肢体 灼伤后 中枢神经系统 颅脑损伤 常见感染类型：脑炎、脑膜炎、硬膜下脓肿 常见感染途径：头皮开裂伤、损伤后持续脑脊液漏 常见病原菌 头皮开裂伤：凝固酶阴性葡萄球菌 颅内感染：金葡菌、革兰阴性菌（不动杆菌属、克雷伯菌属等） 脊柱损伤 脑膜炎最常见 头面部及颈部 感染病原病菌 继发其它系统感染（如肺炎）及腔隙并发症（颈椎骨髓炎） 胸部 危险因素 血胸 持续胸腔积液 肺挫伤 同侧胸腔需多根胸腔引流管 胸腔引流管留置时间延长 损伤机制：穿透伤常引起脓胸，钝挫伤常引起肺炎 最常见致病菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金 黄色葡萄球菌 腹部 危险因素：取决于损伤部位及宿主情况 老年 出血性休克需要输血 结肠、胰腺、胃损伤 致病菌：取决于损伤脏器类型或结构破坏严重度 结肠：肠道革兰阴性菌、拟杆菌属、肠球菌属等 胃和小肠：肠道革兰阴性菌等 复杂性腹腔感染主要致病菌：肠道革兰阴性菌、肠球菌属、念珠菌属、厌氧菌 术后腹膜炎：院内耐药菌 肢体 感染发生取决于：细菌接种量宿主免疫功能 约15%患者继发骨髓炎，其中17%可复发 途径：血源性、临近感染软组织、直接接 种和固定装置（引起复发） 感染早期阳性菌，后逐渐为阴性菌 复发感染者，主要为葡萄球菌 围手术期标本培养不能预测感染 灼伤后 血流感染危险因素 血管加压素的应用 住院时间的延长 机械通气时间延长 感染特点：伤口大于7天形成生物被膜 致病特点 ＜15天：鲍曼不动杆菌，金黄色葡萄球菌 ＞15天：铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌 随局部抗菌药物的应用，念珠菌及曲霉感染发生率增加 创伤后感染的分类特点 早期发生感染：＜48小时 创伤相关性感染 晚期发生感染：＞48小时 院内获得性感染 创伤后局部感染的防治 全面评估皮肤、粘膜和脏器受损情况 及早外科止血、修补和骨折固定 充分清创、引流和去除体内留置异物 控制污染、保持损伤部位血供（损伤控制） 导管相关性感染处理一般原则 MRSA高发医疗机构、经验治疗建议应用万古霉素。如万古霉素对MRSA的MIC＞2mg/L，可考虑替换为达托霉素。 不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊CRBSI的经验治疗。 根据当地抗菌药物敏感性和疾病严重程度，决定经验治疗是否覆盖GNB。 粒细胞缺乏患者/重症患者伴发脓毒症或MDR定植患者疑为CRBSI时，经验治疗应联合用药以覆盖MDR GNB，如果铜绿假单胞菌，而后根据培养及药敏结果实施降阶梯治疗。 IDSA2004年化脓性脑膜炎的经验治疗 2010年IDSA cIAI指南方案 IDSA2010导尿管相关尿感指南 治疗 治疗有感染症状者，如血流感染、肾盂肾炎、附睾炎、前列腺炎等 初始经验治疗应覆盖产ESBLs细菌和肠球菌，BLICs为适宜选择之一 必须拔除或更换留置时间超过2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果调整用药 念珠菌属感染，可应用氟康唑或氟胞嘧啶，必要时予两性霉素B 骨关节感染的经验治疗 经验治疗依据革兰染色结果、年龄及危险因素选用抗菌药物 如革兰染色涂片见阳性球菌，经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌 β内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类广泛用于治疗革兰阴性杆菌及甲氧西林敏感的葡萄球菌关节炎 多数抗菌药物注射获口服给药后可很好地透入炎性关节。关节腔内注射抗菌药物并不需要，并可能造成化学性滑膜炎 创伤后感染的抗菌药物应用注意事项 各类穿透伤术前、颅脑和关节损伤等推荐应用抗菌药物预防 预防抗菌药物应用的疗程存在争议 术后应根据感染部位病原