华法林剂量调整及食物、药物相互作用.docVIP

华法林的作用机制 华法林作用原理是通过抑制维生素K依赖的凝血因子(II，VII，IX，X)（需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与）的活化，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用，故华法林可以被维生素K拮抗。华法林仅仅抑制凝血因子活化，对已活化的凝血因子无拮抗作用。 此外华法林还可以通过维生素K途径抑制蛋白C和蛋白S的激活，蛋白C和蛋白S具有抗凝作用，故华法林也有促凝作用。 华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时。 在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。 影响因素 1.S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍。 2.保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对PT的作用。 3.西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对PT的作用。 4.胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。 5.增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。 6.长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。 7.饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入，发生明显变化时应该加强监测。 8.可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。 华法林常见的临床应用：1.预防和治疗深静脉血栓/肺栓塞;2.心脏瓣膜病;3.心房纤颤;4.心腔内血栓 为什么采用INR? 检测PT是在被检测血浆中加入Ca离子和组织因子，反应外源性凝血途径活性的实验。而为了使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便引入了国际标准化比值——INR=(受测血浆PT/正常人PT)^ISI INR多少合适? ?对于绝大多数情况，最佳抗凝强度INR 2.0-3.0。大规模的病例对照研究提示INR2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。 为什么有时需要肝素/低分子肝素重叠治疗? 在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。II因子在凝血中半衰期比较长，而起到抗凝作用的蛋白C和蛋白S半衰期比较短。华法林使用的早期，II因子活性无明显改变，而蛋白C和蛋白S活性减弱，反而表现为高凝状态，用药2-7天后才出现抗凝作用。所以需要紧急抗凝时，在华法林使用前或同时使用肝素或低分子肝素重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，至INR达标2天后停用。 华法林怎么吃? ?中国人群一般起始剂量为每日初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg）；可在2～4周达到目标范围；老年人、肝功能损害、充血性心衰、出血高风险的患者酌情减量。 监测频率 住院患者华法林口服2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达标并维持至少2天。此后根据INR的结果的稳定性数天至1周监测1次，INR持续稳定后可4周监测一次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。 服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月?监测一次INR。 剂量调整 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。 出血及INR偏高的处理 INR偶尔波动0.5以内不需要调药，继续监测即可。INR明显变化或出血的处理见下表。 HYPERLINK /Index/search?msg_key=%E6%8A%97%E5%87%9D%E6%B2%BB%E7%96%97 抗凝治疗的管理? 我国已开始引进INR即时检测技术（point-of-care?test,?POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。 不良反应 出血：目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者