职业危害项目现状评价所需资料.doc

调查人： 建设单位负责人： 年 月 日 用人单位基本情况调查表(评价) HZSX/QP16-23-06 报告编号： 报告编号： 总平面布置示意图（评价） HZSX/QP16-23-07 报告编号： 设备布局示意图（评价） HZSX/QP16-23-08 报告编号： 职业病危害因素及其接触情况调查表（评价） HZSX/QP16-23-09 车间 工种/岗位 总人数 每班 人数 工作班制 作业地点 职业病危害因素 接触时间 工作方式* 男 女 备注 *工作方式：巡检、自动化操作、机械化操作、手工操作，或机械化手工相结合等。 报告编号： 原辅材料及产品调查表（评价） HZSX/QP16-23-10 车间名称 主要原料/辅料 中间产物 产品/副产品 名称 主要成分 包装 年用量 （吨） 投料 方式 理化性质 名称 主要成分 包装 年产量 （吨） 理化 性质 名称 主要成分 包装 年产量 （吨） 出料 方式 理化 性质 管道输送 备注 理化性质：燃爆、腐蚀、有毒选取 报告编号： 个体防护用品调查表（评价） HZSX/QP16-23-11 车间 工种/岗位 个体防护用品名称 规格参数 发放周期 现场岗位人数 现场佩戴人数 报告编号： 职业病防护设施调查表（评价） HZSX/QP16-23-12 车间名称 防护设施名称 规格与型号 安装地点 台数 主要技术指标 防护设施所携带排风罩涉及岗位 职业病防护设施包括：除尘系统；通风排毒系统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施；空调等。 报告编号： 建（构）筑物调查表（评价） HZSX/QP16-23-13 建构筑 物名称 长*宽*高 （面积） 层数 结构形式 相邻建筑物 照明灯具名称/数量 通风 墙面 处理 地面 处理 名称及方位 间距 排风扇 数量 天窗排气口面积 门窗与墙体面积比 报告编号： 辅助用室调查表（评价） HZSX/QP16-23-14 项目 设置情况 备注 位置 男 女 车 间 卫 生 用 室 浴室 浴池面积（m2） 淋浴器数量（个） 盥洗器数量（个） 更/存 衣室 便服室和工作服室分开设置 同室分柜 同柜分层 更/存衣柜设在休息室内或车间内适当地点 盥洗 设施 盥洗室 盥洗设备数量 生 活 用 室 休息室或休息区 是否有饮水设施： 孕妇休息室或休息区 是否有饮水设施： 就餐场所 / / 与车间的距离：最近 米，最远 米 洗手设施数量： 妇女卫生室 / / 等候间是否设洗手设备及洗涤池： 处理间是否设温水箱及冲洗器： 冲洗器数量： 厕所 蹲位数量： 小便器数量： 蹲位数量： 洗手池数量： 洗污池数量： 报告编号： 应急救援设施调查表（评价） HZSX/QP16-23-15 车间 应急救援设施* 位置 数量 参数 运行情况 备注 *主要有报警仪、冲淋洗眼设施、现场急救用品（特定解毒剂、中和酸碱的试剂、药箱等）、其他（空气呼吸器、长管呼吸器