二级医院管理评审准备建议.pptVIP

法- 方法、做法所涉及的的法律、法规、规章制度、诊疗规范、技术操作规程是否相符，包括依据诊疗登记范围开展诊疗活动★ 人员依法执业★ 环-环境 就诊流程是否合理和符合院感要求（人流、物流通道、洁污分开）、急诊通道、消防通道及设施、各种标识、警示、应急呼叫系统、残障卫生间、叫号系统、空气效果与监测（手术室、病理科等）、医患所处环境的日常清洁和消毒 管-标准的依从性，体现在制度、流程的执行上 门诊、住院、手术管理：查对制度和患者身份识别★核心制度落实、急危重症患者管理、围手术期患者管理、住院超过30天的管理、手术安全核查和手术风险评估★非计划再次手术监测与上报★医疗技术管理、医疗风险管理、高风险技术操作人员授权及动态管理★日常质量与安全指标监测与管理、“危急值”管理★麻醉复苏管理 重点部门、重点科室管理：急诊预检分诊★重点病种的急诊服务流程★急会诊★手术室、供应室、产房、新生儿科、重症医学科、血透室、介入科、内镜室等管理与评审标准的依从性 医疗文书书写与管理： ?及时性、规范性、连续性 ?病历书写合格率、甲级病历率、病案3日、7日归档率 护理管理优质护理服务★以病人为中心的整体护理 三、临床科室自查的关注点 1、急救药品（急救车）：全院统一品种和数量，全部必须做到“三定”管理 容易出现的问题：避光药品有无避光措施，药品与定位图是否相符，高危标识、看似听似标识是否规范；账物是否相符。 （一）药品 2、第一二类精神药品要求专柜保存并加锁，实行基数管理。 容易出现的问题：部分科室药品使用后没有及时补充，造成药品数量少于基数，如地佐辛注射液，苯巴比妥钠注射液，曲马多注射液支，要及时清点补充；属于病人当天医嘱没有使用的，不应该放在专柜内，确定当天不使用，应退回药房。 3、高危药品按要求分类（A、B、C类）、分区存放，实行基数管理，A类高危药品专柜加锁保存，交接班登记表符合要求，药品标签符合要求。 容易出现的问题：个别科室的高危药品使用后没有及时补充，造成与基数不符，如氯化钾注射液。 4、备用药品的品种、基数按照申报基数清点，交接班登记本符合要求。 容易出现的问题：（1）标签中的药品名称是否规范，；（2）备用口服药品没有使用登记或流水账； 5、临床科室的大输液库存条件是否符合要求，是否放置在地脚架或药架上，数量与申报基数是否相符。 6、危险化学品按保卫处的统一要求，规范管理，账物相符，并分别按性质存放于易燃易爆柜，酸碱柜，粘贴标识。 1、迎检前科内要预先做好一次环境的内审，包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室（无过期药品和一次性耗材）、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱及冰箱温度监测、抢救车定位、设备（设备处于完好状态及维护保养记录登记至受检当日）、标识标牌等。 （二）环境 2、手术室、ICU、消毒供应中心内窥镜室等院感重点科室，环境及环境学监测要符合规范，并严格遵循三区划分管理。 3、迎检期间白天尽量不申请床边X光机检查，因为现场患者防护做不到位，整个放射防护条款会被否决。患者身体条件允许，送至医学影像科检查，实在需要床边检查，可安排夜班进行检查（陪审员夜间不会检查）。 4、物品转运一律用转运箱运送（包括所有标本、器械）。 5、检查现场会涉及到管道井问题，需做好清理，并牢记管道井由基建办负责，标识开启电话。 6、化疗药物配置和输注时要戴护目镜。 7、尤其注意手卫生！！!在查房前、操作前等要消毒，可以领取使用快速手消。 8、责任护士要管好责任区的患者，有条件的应要求患者穿患服。 9、严禁科内员工穿工作服到食堂买饭、就餐和进入行管后勤会议室。 10、物品转运一律用转运箱运输（包括所有标本、器械）。 11、再次检查洁、污存放情况，包括处置间和清洁库房。 13、规范用药，减少大输液、口服药，做到合理用药，药学部尽可能在迎检时提供单剂量摆药。 1、科室资料员确保科室资料盒中放置的制度要来源于医院统一下发的制度流程汇编，避免科室自定的与院方不一致，可以复印制度汇编，保持文本的一致性。 2、资料准备应尽可能全面，为条款判定提供充足佐证。制度、流程、预案、日常记录支撑到C，主管部门监管记录、整改措施、分析、反馈、总结支撑到B，PDCA改进案例和体现6个月的改进成效的改进过程支撑到A，资料应体现出这一连贯性。当一份资料多个条款均能够支撑时，应复印分别放置在不同条款的资料盒中。 （三）科内资料盒 3、数据准确，记录应完善至迎检当月、当日。 4、运行病历是检查是重点。从患者安全的角度出发，在任何需要知情同意的地方签署知情同意书。手术安全核查、术前风险评估、三级医师查房签名均应在当时完成签名（即病程记录打印至当天）。输血病历要把握好输血适应症，输血申请单要规范填写、做好输血前梅毒、乙肝、HIV等五项监测，做好输血后的效果评价，将输血的相关要求在病