质子泵抑制剂临床应用课件.ppt

* * 美国FDA于2009 年1 月26 日与2009 年11 月27 日曾两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与PPI 不仅存在相互作用，而且除PPI 外，还要高度警惕其他也可抑制或诱导CYP2C19 的药物，或经CYP2C19 代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响 2010 年3月12 日，美国FDA 再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告:抗凝血药氯吡格雷( 波立维) 具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险 心脏科医师专家共识 发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的血栓和出血的风险 对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI 最近有研究提示，氯吡格雷长期联合PPI治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合PPI治疗的使用 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 CYP2C19 抑制剂中，PPI 效果由强至弱排序依次为:奥美拉唑 兰索拉唑 埃索拉唑 潘托拉唑 雷贝拉唑( 最弱)。 消化科医师专家共识-氯吡格雷/PPI 相互作用的对策 (1) 增加氯吡格雷剂量; (2) 改用对CYP2C19 影响小的PPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除不良的药物相互作用; (3) 改用H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁; (4) 加用糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体阻滞剂，如依替非巴肽等; (5) 适当调整治疗方案; (6) 更换新药，如普拉格雷; (7) 尽快修改药品说明书，尤其是OTC 的奥美拉唑说明书; (8) 有条件者尽可能先查CYP2C19* 2 / * 3。 幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药 ———消化系统合理用药专家圆桌会议纪要 1.继续使用阿司匹林 2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑 上消化道出血 急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。 以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。 内镜检查是病因诊断中的关键 上消化道出血的治疗 出血征象监测 液体复苏 止血措施 内镜下止血 抑酸药物：静脉使用PPI 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州) 止血凝血与PH相关 PH大于7.0血小板凝聚正常 PH小于5.4血小板不能聚集 PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝块 抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡 (1)PPI的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率。 (2)尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。 (3)内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率 (4)静脉注射PPI剂量的选择：推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8 mg／h速度持续输注72 h，适用于大量出血患者；常规剂量PPI治疗．如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每12 h一次 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州) 急性上消化道大出血 内镜检查与治疗 液体复苏，PPI早期应用 临床评估 不明原因 静脉曲张 非静脉曲张 病情严重程度分级 进一步检查 相应处理 高危患者 低危患者 重症监护 其他综合治疗 静脉大剂量PPI 重复内镜治疗 手术治疗 放射介入治疗 PPI或H2RA 原发病治疗及随访 失败 成功 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分 变量 评分 0 1 2 3 年龄（岁） 60 60-79 ≥80 - 休克状况 无休克 心动过速 低血压 - 伴发病 无 - 心力衰竭，缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝功能衰竭，肾功能衰竭和肿瘤播散 内镜诊断 无病变 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 - 内镜下出血征象 无或有黑斑 - 上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血 - ≥5高危，3-4中危，0-2低危 病例五 患者，男性，35岁。黑便3天，每天3次左右，量少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：WBC 10.9×109/L，中性粒细胞%67.7%，Hb105g/L。胃镜提示：胃溃疡（A1), HP(-) 诊断：胃溃疡伴出血 1.生理盐水100ml+奥美拉唑注射液40mg iv gtt bid 2.5%葡萄糖注射液250m