防治结合更多获益--再谈抗血小板临床应用中安全性问题.pptVIP

* * * * * * 进食延迟肠溶阿司匹林的吸收 吸收达峰值时间（h） 进食后阿司匹林在体内吸收达峰值的时间明显延迟，未进食组和进食组肠溶阿司匹林吸收达峰值的时间分别为 8.3 ± 2.9 和 13.8 ± 4.5 小时。 P 0.025 CLIN PHARMACOL THER 1987;41:11-7 禁食 进食 最佳用药时间 餐前服用肠溶阿司匹林可降低胃肠道不良反应发生率 选择晚餐后服用肠溶阿司匹林100mg出现腹部不适症状和大便潜血阳性的患者(n=43)，经过停药及相应的保护胃粘膜治疗至症状完全消失、大便潜血阴性至少1周后重新服用，改为晚餐前20-30min。观察不同时间给予阿司匹林后患者出现胃肠道副作用的情况。 服药时间 上腹痛 烧灼感 反酸 嗳气 饱胀不适 大便潜血（+） 晚餐后服药 16 14 8 4 12 6 晚餐前服药 1 3 0 1 4 0 P0．001 中 国煤炭工业医学杂志2005年5月第8卷第5期 最佳用药时间 阿司匹林改为睡前服用并未能达到直接临床获益 然而此研究以血小板活性为观察指标，而非临床终点，故不能将其结果直接引申至临床效应，且样本量小，研究期限短，因此临床价值不大，还需要未来更多深入研究。 Thromb Haemost. 2014 Sep 11;112(6) 阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的，持续于整个血小板生命周期（7~10天），因此每天晨起或睡前服用阿司匹林的作用是相同的。 随机开放交叉试验，健康受试者（n = 14）分别在觉醒或睡前服用阿司匹林（80毫克），共两周，每3小时测量血小板活性。 此必威体育精装版研究显示：与晨起服用相比，睡前服用阿司匹林可以削弱早晨血小板活性。 清晨服用阿司匹林（9:00） 睡前服用阿司匹林（23:00） 早高峰 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 03:00 06:00 09:00 12:00 550 500 450 400 350 0 时间 阿司匹林活性单位（ARU） 最佳用药时间 阿司匹林肠溶片服药时间选择的关键——空腹服用 阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环境，在十二指肠内碱环境下才分解因而避免胃粘膜损伤。若餐后服用，食物会使胃液酸碱度提高，药物易溶解。且药物与食物混合后在胃内停留时间延长，易使肠溶膜破坏增加胃内溶解机会。而餐前服用，因空腹胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此可减少对胃粘膜损伤。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。关键是空腹服用。 专家建议：阿司匹林肠溶片应该在餐前20-30min空腹服用 中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期 抗酸肠溶膜 小肠内溶解吸收 中国实用医药2011年12月第6卷34期139 阿司匹林肠溶片精确肠溶，PH3时不溶解，减少胃部不良反应。 最佳用药时间 规范使用更安全 最佳剂量 最佳时间 最佳剂型 100mg/d 空腹服用 精确肠溶剂型 胃肠保护策略 最小化不良反应，最大心血管获益 目录 正确认识抗血小板药物的不良反应 有效预防抗血小板药物胃肠道并发症 合理筛查 预防为先 规范应用 更多获益 适宜剂量选择 最佳剂型选择 正确用药时间 正确处理抗血小板药物引起的消化道损伤 发生出血，无需惊慌 根据消化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价 仅表现为消化不良的症状还是发生活动性出血 权衡是否停药 不建议氯吡格雷替代治疗 积极抑酸和胃黏膜保护根除HP，必要时输血 长期随访 中华内科杂志.2013;52（3）:264-270 共识建议使用阿司匹林导致出血患者处理原则 是否停药需权衡患者的血栓和出血风险； 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI； 积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选PPI，并根除HP，必要时输血。 长期随访，定期检查粪便潜血及血常规 中华内科杂志.2013;52（3）:264-270 阿司匹林联合PPI治疗明显降低溃疡复发率 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860–865 阿司匹林+PPI 氯吡格雷 复方性溃疡累积发生率（%） 阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为 13.6% P=0.0019 0 170例服用小剂量ASA（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组： ASA 100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO 75mg/d, n=84。随访52周。 联合PPI 对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者联合PPI治疗优于氯吡格雷 N Engl J Med 2005;352:238-2