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感染性休克时血管加压素与去甲肾上腺素 Klinzing S, Simon M, Reinhart K, et al. High-dose vasopressin is not superior to norepinephrine in septic shock. Crit Care Med 2003 Nov; 31(11): 2646-50. NE 血管加压素 剂量 (?g/kg/min or IU/min) 0.56 (0.18 – 1.1) 0.47 (0.06 – 1.8) CI (L/min/m2) 3.8 ? 1.3 3.0 ? 1.1 HR (bpm) 96 ? 14 80 ? 16? VO2 (mL/min) 248 ? 67 218 ? 75? 内脏血流分数 (% of CO) 10.8 ? 7.6 25.9 ? 16.6? 胃局部PCO2差值 (mmHg) 17.5 ? 26.6 36.5 ? 26.6? ?: p 0.01; ?: p 0.05 vs. NE 感染性休克时血管加压素与去甲肾上腺素 输注AVP导致 左心室每搏功减少12 ? 7% 门静脉血流减少45 ? 5% 小肠粘膜血流减少31 ? 13% 内脏氧输送 (DO2)下降 内脏和肾脏氧摄取增加 Guzman JA, Rosado AE, Kruse JA. Vasopressin vs norepinephrine in endotoxic shock: systemic, renal, and splanchnic hemodynamic and oxygen transport effects. J Appl Physiol 2003 Aug; 95(2): 803-9. 血管加压素和皮肤缺血性病变 发生率: 19/63 (30.2%) 肢体远端: 13/19 (68%) 躯干: 2/19 (10.5%) 肢体远端和躯干: 4/19 (21%) 合并舌头缺血: 5/19 (26%) AVP治疗中发生ISL的独立危险因素 既往外周动脉闭塞性疾病 感染性休克 Dunser MW, Mayr AJ, Tur A, et al. Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors. Crit Care Med 2003 May; 31(5): 1394-8. 感染性休克的血流动力学治疗 积极的容量复苏 血管活性药物治疗 目的 维持血压 保证器官灌注和功能 选择 当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素 应用血管活性药物的适应证 足够的心脏充盈 CVP, PAWP: 12 – 15 mmHg 心脏指数(CI) 3 – 4 L/min/m2或SvO2 ? 65 – 70% MAP ? 60 mmHg 少尿 评价血管活性药物疗效的标准 MAP 70 – 75 mmHg CI或SvO2不降低 尿量恢复 血乳酸水平下降 皮肤灌注良好 意识清楚 儿茶酚胺类药物的选择 感染性休克患者治疗的目标 MAP ? 70 – 80 mmHg CI ? 3.5 – 4 L/min/m2或SvO2 ? 65 – 70% 尿量? 0.5 – 0.7 ml/kg/h 血乳酸水平降低 皮肤灌注和意识状况改善 儿茶酚胺类药物的选择 药物的选择 CI ? 3.5 – 4 L/min/m2或SvO2 ? 65 – 70% 多巴胺或去甲肾上腺素 CI 3.5 L/min/m2或SvO2 65% 多巴酚丁胺 如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺 如无效 加用肾上腺素，苯肾上腺素 儿茶酚胺类药物的选择 Agent Typical Dosages ?1 ?2 ?1 Isoproterenol 0.01 – 0.1 ?g/kg/min +++ +++ ? Norepinephrine 0.05 – 1.0 ?g/kg/min ++ ? +++ Epinephrine 0.05 – 2.0 ?g/kg/min +++ ++ +++ Phenylephrine 0.5 – 5.0 ?g/kg/min ? ? +++ Dopamine* 1 – 20 ?g/kg/min + (++) + + (++) Dobutamine 2.5 – 20 ?g/kg/min +++ + + *Dopamine effects at “high-dose”’ which are typically great
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