外科学肛门疾病的外科诊治.pptVIP

直 肠 概 述 矢状面两个弯曲 冠状面三个侧曲 直肠壶腹部有3条直肠襞（直肠瓣） 肛 管 定义 解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，长约1.5-2.0cm 外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm 肛管皮肤上部是移行上皮，下部是复层扁平上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊， 平时管腔环状收缩紧闭成前后纵裂封闭肛门，当粪便通过 时，被扩张成管状 ，管径可达3～4cm 齿状线，肛瓣边缘和肛柱下端在直肠肛管交界处形成的锯齿状环形线，重要解剖学标志。 白线，内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处触及的浅沟 肛柱 肛管内面6～10条纵行的粘膜皱襞 肛瓣 各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，6～12个 肛窦　 肛柱与肛瓣围成的小隐窝，，窦口向上，深约3～5mm，底部有肛腺的开口 肛乳头 是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起 乳头多为1～4个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异 出现率为13％～47％，多数人没有肛乳头 若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉 肛 垫 直肠肛管移行区(痔区），为一环状海绵状组织带，富含血管及结缔组织及平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（Treitz肌，呈网状缠绕直肠静脉丛，将肛垫固定于内括约肌上。 肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块 正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内腔，有维持肛门自制的作用 如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔 原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点） 痔 混合痔 肛管直肠肌肉 肛管直肠环 由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部和浅部、直肠纵肌的一部分联合构成 主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部 直径约2～3cm 有括约肛门、维持肛门功能的作用 在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引起肛门失禁。 肛周和直肠周围间隙 动脉供应 齿线上:肠系膜下动脉终末支---直肠上动脉,髂内动脉---直肠下动脉,骶正中动脉 齿线下:肛管动脉 痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。痔区的血供单独由直肠下动脉负担，约占人群的10%。直肠上动脉一般不参加，或仅有少数终支（平均5支）可达痔区。 据近代学者的研究报告指出，直肠上动脉分支变异很大，并不像麦氏（Miles）（1919）描述的直肠上动脉3终支与3个肛垫的位置相对应，汤姆森（Thomson）解剖50例，无一例与麦氏（Miles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等权威性解剖学论著对Miles说法也不予支持，所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系，应走出以前认识的误区 静脉回流 齿线上:直肠上静脉→肠系膜下静脉→ 门静脉 齿线下:　直肠下静脉，肛管静脉→ 髂内静脉，阴部内静脉 →下腔静脉 直肠上、下静脉是门静脉 系统与体静脉系统之间的 侧支循环，故门脉高压症 的病人进行痔手术会造成 上消化道大出血的恶果 神经支配 躯体N 阴部N（ S2–S4 ） 直肠下N（齿状线以下） 会阴神经（会阴部） 植物神经 交感神经（脊髓腰段） 副交感神经（ S2–S4 ） 组成下腹下神经丛，分布于盆腔脏器和生殖器官 齿状线上、下结构的区别 这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关 痔出血与结直肠恶性肿瘤的鉴别 1出血： 良性：血色鲜红、持续时间短可自行停止、出血量一般较大。 恶性：色暗红或深色、出血时间长持续数月并逐渐加重、出血量小。 2排便性状： 良性：有规律性，每日1-2次。或出现便次增多超过2年以上。 恶性：在一段时间内（数月）突然出现排便次数增多，大便或干或稀。 3其他症状： 良性：营养状态没有改变。 恶性：肛门坠胀感、贫血、短时间出现消瘦等。 二 肛瘘的诊断治疗 肛瘘的病因 肛腺感染 结核，溃疡性结肠炎等特异性感染 恶性肿瘤 外伤感染等。 肛瘘的分类 1按瘘管位置高低 ①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下，又分为低位单纯肛瘘和低位复杂肛瘘 ②高位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以上，又分为高位单纯肛瘘和高位复杂肛瘘 2按瘘管与括约肌的关系 ①肛管括约肌间型，约70﹪，多为低位肛瘘。 ②经肛管括约肌型，约25﹪， 可为低位肛瘘或 高位肛瘘 ③肛管括约肌上型，约4﹪ ，为高位肛瘘 。 ④肛管括约肌外型，仅约0.5﹪ ，治疗困难。 Goodsall定律 1 通过肛门中心划一条联线，如果外口在此联线的前方时，肛瘘的管道走形方向总是与