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4.特殊临床表现及类型 甲状腺危象(thyrortoxic crisis) 甲亢性心脏病：主要表现为心脏增大、心力 衰竭、心律失常（以房颤最常见） 淡漠型甲亢 T3型甲亢、T4型甲亢 妊娠期甲亢 胫前粘液水肿：“橡皮腿’’ 甲状腺危象（甲亢恶化的严重表现）★ 诱因 应激状态(精神刺激、感染） 严重躯体疾病 口服过量TH制剂 术前准备不充分 手术中过度挤压甲状腺 甲状腺危象（甲亢恶化的表现）★早期表现为原有甲亢症状加重 原因 可能与循环内甲状腺激素水平增高有关 最主要原因是术前准备不充分 诱因 各种应急状态（感染、手术、创伤、精神刺激） 多发于较重甲亢未予治疗或治疗不充分 症状 （12个字）上吐下泻、高热大汗、谵妄、昏迷 化验 T3、T4 ↑，TSH↓，白C ↑，中性粒C ↑ 治疗 病因治疗，丙硫氧嘧啶（首选，对妊娠、小儿无影响）、碘剂（抑制释放、不抑制合成）、吸氧（高代谢） 普奈洛尔（减慢心率，B-受体阻滞剂）、氢可（促进应激）、降温（一般只用物理降温） 淡漠型甲亢 发病 老年女性 症状 眼征——不明显 甲状腺肿——不明显 代谢亢进——不明显，发呆抑郁，食欲↓消瘦 心律失常——房颤，可合并心绞痛，心梗 易导致甲危 Graves病好发20-50岁女性 Graves眼病好发于男性 甲亢性周期性瘫痪好发于20-50岁女性 淡漠型甲亢好发于老年女性 T3型甲亢 T3↑ FT3↑ TSH↓ 由于是甲亢摄碘率是增高的 临床表现： 与寻常甲亢同，在碘缺乏区和老年人群中常见 妊娠甲亢 T3T4↑ 常与TBG（甲状腺结合球蛋白）结合 后储存起来 妊娠时TBG含量↑，导致没与它结合的增高 妊娠甲亢的诊断——FT3、FT4和TSH 不查T3T4 四、辅助检查 实验室检查 FT3 FT4 判定甲功状态的敏感指标,不受TBG影响，直接反应甲状腺功能状态 TT3 TT4 检测甲功的基本指标，易受TBG的影响，但目前仍为最佳指标 受TBG影响，使TBG增高时的因素：妊娠、病毒性肝炎（灭活雌激素） 反T3 T4在外周血的代谢产物。很早时，复发时出现 TSH 诊断甲亢临床表现，反映甲状腺功能的最敏感指标 BMR 增高的程度与病情轻重成正比（每个甲亢病人测，5：30AM刚睁开眼时），目的：使手术前降至20%以下 吸131I率 甲亢——2h吸131I率＞25%，24h吸131I率＞ 50% 正常人——2h＜25%，24h吸131I率＜50% TRAB（鉴别甲亢病因） TSAB（诊断GD） 甲状腺自身抗体测定，甲亢全套的指标 TSAB（甲状腺刺激抗体）为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的重要指征 1.血清甲状腺激素测定 2.TSH 灵敏度差，近年采用IRA(免疫放射分析法)明显提高了测定的敏感性,现已广泛用于甲亢和甲减的诊断和治疗监测 3.TRH兴奋试验 静注TRH 0.4㎎后TSH升高者可排除本病，如不升高则支持甲亢的诊断 4.131I摄取率（Thyroid 131I uptake） 典型病人3小时25，24小时45，且高峰前移。 　 四、辅助检查 5. T3抑制试验:现已基本淘汰 6.甲状腺自身抗体测定 有助于甲亢的早期诊断；有助于判定疾病的活动，是否复发以及决定是否停药均具有意义 7.影像学检查 CT和MRI，对比病情的变化和估计治疗的有效性 四、辅助检查 BMR指病人在清晨、清醒、空腹、 静卧、情绪无紧张状态下的能量代谢 ★ 8. 基础代谢率测定 四、辅助检查 BMR= （脉率+脉压）-111 正常 +(-)10% 轻度甲亢 +20%~+30% 中度甲亢 +30%~+60% 重度甲亢 +60% 五、治疗要点 药物治疗 手术治疗 放射性碘治疗 甲状腺介入栓塞治疗 传统中医治疗 1.抗甲状腺药物及辅助药物治疗 作用机制：抑制甲状腺激素的合成 常用药物： （1）硫脲类 甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU） 丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU） 药理作用：阻滞甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子→活性碘，抑制甲状腺素合成 （2）咪唑类 他巴唑（Methimazole，MM） 给药方法和疗程：给药分三个阶段 常考的甲亢治疗药物 丙基硫氧嘧啶 妊娠、甲危首选（抑制T3→T4） 甲状腺素片 治疗中若症状缓解，但甲状腺肿或突眼恶化，可减少抗甲药，加用TH 碘剂 适用术前、甲危 心得安 支气管哮喘者禁用，适用术前、甲危、131I治疗前后