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第四章 消化性溃疡 湖北中医药高等专科学校 内科教研室 概念 PU：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡， 因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。 胃溃疡gastric ulcer（GU） 十二指肠溃疡 duodenal ulcer (DU) DU/GU为3/1，DU好发青壮年，GU比其晚10年 溃疡与糜烂的区别就在于黏膜缺损超过黏膜肌层。 一、幽门螺杆菌感染Hp 目前认为Hp感染是PU的主要病因，依据： PU患者的Hp感染率高：DU 90-100%、GU 80-90% 根除Hp可促进PU的愈合、降低复发、减少出血 Hp感染改变正常黏膜防御因素和侵袭因素间的平衡 （参考胃炎节） 二、胃酸和胃蛋白酶 胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。 BAO和MAO: DU时均增高，GU不明显 三、非甾体抗炎药NSAID 作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、 增加并发症（出血、穿孔） 机制：直接作用、抑制前列腺素的合成 四、其他因素 1、遗传因素？ Hp感染有家庭聚集现象 O型血者细胞表面表达更多的黏附受体。 其他因素 2、胃十二指肠运动异常 DU: 运动过快（液体） 球部酸负荷增大 GU: 运动障碍 排空延缓—胃窦部潴留 十二指肠-胃返流 增加Hp感染和药物的作用 3、应激和心理因素 应激和心理因素对DU的发生有明显影响 通过迷走神经影响为十二指肠的分泌、运动和粘膜血流的调控 4、吸烟 作用：诱发、影响愈合、促进复发、 增加并发症 机制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺 分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力， 影响PG的合成 病 理 部位：DU球前壁；GU胃角和胃窦小弯 数量：一般为单个，也可多个。 大小：小于10mm，大于2cm巨大溃疡 形状： 临床表现 一般来说，1/3有症状，1/3无症状， 1/3以并发症为首发 特点： 慢性过程—几年或十几年反复发作 周期性发作—交替、季节性、诱因发作 节律性疼痛 一、症状 上腹痛—内脏痛，具有部位不很确定的特点 部位—上腹部、剑突下 性质—持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、 饥饿痛 缓解—饮食或药物 加重—气候、饮食失调、精神刺激 节律性—DU：疼痛—进食—缓解、午夜痛； GU：进食—疼痛—缓解 GU常表现为消化不良的症状 二、体征 溃疡活动时出现剑突下固定而局限的压痛点；缓解时无明显体征 三、特殊类型的消化性溃疡 1.无症状—老年人、(H2)维持治疗复发者 2.老年人—无症状、无规律、高位巨大多见 3.复合性—DU先于GU、梗阻多、恶变少 4.幽门管—胃酸高、周期节律少、餐后痛、药 效差、并发症多 5.球后—似DU、夜间痛和背部放射痛更多、药 效差、易出血。降部以下多提示有促胃 液素瘤存在 辅助检查 1.Hp检测（同胃炎） 2.胃液分析—DU时胃酸高、GU正常或低 促胃液素瘤—BAO15mmol/h, MAO60mmol/h, BAO/MAO60% 3.血清促胃液素—与胃酸成反比,促胃液素瘤时两者均升高 4.X线—气钡双重造影 （直接和间接征象） 直接-龛影（凸出胃轮廓之外、环堤、 皱襞集中）—确诊 间接-局部压痛、痉挛切迹、激惹和畸 形—提示 辅助检查 5. 胃镜检查和粘膜活检（首选） 不仅可以观察、摄影和活检，还可克服x线的弊端（发现浅小的溃疡、畸形的确认、出血的病因、溃疡的性质、炎症等） 镜下分期—活动期action, A、愈合期 healing, H、斑痕期scar, S 诊断 典型的上腹疼痛特点提供线索，确诊依赖于X线和（或）胃镜 鉴别诊断 功能性消化不良（FD)—有消化不良（包括溃疡）的症状， X线和（或）胃镜未见器质性改变。 慢性胆囊炎和胆石症—典型的胆囊炎特点：与油腻食有关、右上腹痛、 背部放散、发热黄疸等，超声和ERCP鉴别 鉴别诊断 3. 胃癌—必须依赖X线和内镜加活检确诊 恶性溃疡的特点： 龛影位于腔内形状不规则，龛影周围胃壁强直，黏膜皱襞融合中断； 内镜下底凹凸不平，表面污秽，边缘呈结节状隆起。 怀疑恶性溃疡的处理： 加强随访、短