护理不良事 件与安全管理.pptVIP

事件一：患儿李某某，男，3岁，因误服5ml炉甘石洗剂到医院急诊，医生下达25%硫酸镁20ml导泻，但将口服误写成静脉注射。当班护士心想： 25%硫酸镁能静脉注射吗？似乎不对，但又拿不准。又想，反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。于是给予静脉注射，致使患儿死于高血镁引起的呼吸麻痹。 八、我们身边的事 三、医嘱执行事件 执行错误医嘱 事件二：医生为患者开具前列地尔2支+NS10ml静推（以前医嘱均为前列地尔2支+NS100ml静滴），主班护士执行医嘱后打印瓶签，交给治疗班。治疗班未认真核对，按照常规进行加药，责任护士也未认真核对即给病人换上，直至药物全部输完。 八、我们身边的事 三、医嘱执行事件 执行医嘱错误 事件一：患者需做糖耐量试验，大夜班护士早晨采完患者空腹血标本后未让患者口服葡萄糖，随后又抽了4次血标本送检。3天后主管医生发现检查结果与试验前无差异，并发现口服葡萄糖仍在患者床头柜上。 八、我们身边的事 四、化验标本事件 九、不良事件的影响 对病人的影响 --病情恶化、器官功能障碍、甚至危及生命 对医院的影响 --直接影响医院的社会效益和经济 --甚至影响医院的生存 对当事人员的影响 --经济、职称、法律诉讼、职业 --精神和心理 如何防范和减少 护理不良事件的发生？ 1、护理安全 护理安全：指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 --2002 年 2 月 20 日颁布的《医疗事故处理条例》 不发生 护理不良事件 十、护理安全及管理 十、护理安全及管理 护理安全管理是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。 2、护理安全管理 CHA患者十项安全目标 （中国医院协会2010） 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的 准确性 目标二：提高用药安全 目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱 目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生 目标八：防范与减少患者压疮发生 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 目标十：鼓励患者参与医疗安全 设备设施 管理因素 护士因素 患者因素 责任心不强，查对不认真 缺乏专业知识和技能 缺乏有效 沟通交流 护理文书记录 规范 法律知识缺乏、意识淡漠 不良心境 对治愈的期望值过高 自身素质 制度不健全、不完善 对潜在的不安全因素缺乏预见性 上级对下级的监控缺乏力度 人力资源配置不合理 教育培训不重视 性能不全 发生故障 设备陈旧 护理不良事件原因分析（鱼骨图） 护理不良事件的防范对策 加强安全教育，提高护理风险防范意识 完善管理制度，注重重点环节 完善不良事件报告系统，鼓励主动报告 合理人力调配，提高工作效率 加强护患沟通，提高护理质量 （一）加强安全教育，提高护理风险防范意识 1、对护理人员进行相关培训。有研究表明，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。 2、转变观念：从被动接受到自觉维护护理安全。 3、加强慎独修养，牢记自己的职责，在工作中严格执行规章制度、操作规程，尤其是核心制度的落实。 4、不能因为人员少、工作量大而忽略查对环节和简化操作流程。 （二）完善管理制度，注重重点环节 1、建立、健全各项规章制度，如分级护理、查对制度、交接班制度及各种应急预案等。 2、差错源于细节，从点滴做起，从细节做起。 3、做好高危管理：高危时期、高危时间段、高危病人。 （三）完善不良事件报告系统，鼓励主动报告 1、建立自愿上报和非惩罚性系统，鼓励主动上报。 2、当事人要在第一时间报告护士长和值班医生，科室及时上报相关职能部门。 3、PDCA:定期检查、总结、分析、反馈,制定切实可行的整改措施。 （四）合理人力调配，提高工作效率 1、弹性排班，合理人力搭配，分层使用。 2、建立医院支持系统：后勤保障系统、下收下送服务、中心配药系统等 3、培养团队协作精神：相互提醒、相互监督、相互弥补 （五）加强护患沟通，提高护理质量 1、沟通不良也是造成不良事件发生的重要原因。 2、认真履行告知义务，完