妇科腹腔镜手术并发症防治.pptVIP

3．盆腹腔粘连。 盆腹腔粘连，使术野暴露欠清，局部解剖结构不清晰，应用单极电凝时极易损伤血管。? 4．腹膜后淋巴结清扫术的血管损伤。对放、化疗后的患者，有淋巴结炎症的患者，若用撕拉的方法行淋巴结清除术，则易拉断血管的营养支或直接撕破的血管壁，造成大出血。? 5．误伤。因手术过程不规范的操作或不协调的操作，使电能设备误伤血管；血管走行的变异，没有清晰的识别，亦易造成误伤。? 血管损伤的表现 打开气腹针时有血液回流 气腹针或trocar穿刺后血压突然下降 腹膜内有游离血 大的腹膜后血肿形成 血管损伤的后果? 1．出血量大，引进失血性休克、危重者导致死亡。腹膜后大血管损伤的特点为出血凶猛、速度快、止血困难，若不沉着冷静，当机立断，则后果不堪设想。? 2．中转开腹。血管损伤腹腔镜下止血困难时，果断中转开腹止血，约50％的血管损伤需中转手术. 3．盲目止血导致副损伤。特别是解剖结构复杂的部位，出血时视野不清，无法辨认组织结构，盲目止血会导致邻近脏器的损伤。如输卵管隧道部等。? ?? 血管损伤的后果 4．继发腹膜内感染。脓肿形成，严重者导致脓毒血症、DIC。血管损伤后腹膜内积血清理不净或术后引流不畅，有利于致病菌繁殖生长，导致脓肿形成。? 5．导致术后的再次手术。术中未发现血管损伤，术后钛夹脱落或电凝后继发性出血，经输血、补液等诊疗无效，需再剖腹手术。?  血管损伤的处理? 腹壁血管的损伤? ????1．靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部电凝止血：? ????2．于肌层或筋膜层的出血，或trocar潜行刺伤血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全层缝合法止血，亦可采用外拉Folley尿管气囊的压迫止血法。 腹腔内脏器血管损伤 清晰辨认其附近的解剖结构，必要时分离重要的结构，如输尿管、膀胱、肠管、大血管等，钳夹出血组织，双极电凝止血。强调的是最好能识别血管止血，其次才是组织止血。? 大血管损伤? ????1．气腹针引起的损伤：滴水试验不顺畅，抽吸试验顺利抽出血液，一旦确诊，气腹针不要移动，立即开腹止血，这样既容易找到损伤部位，又避免扩大血管损伤，再可减少出血量。? ????2．trocar引起的损伤和切开皮肤时的误伤：往往需要进镜后才能发现，故必须准备好镜子后才行穿刺，进镜后首先垂直观察套管正下方的位置，以防止损伤引起的腹膜后血肿。? ??? 3．行盆腔淋巴结清扫术时的血管损伤：对于大血管的营养支的损伤，可用钛钳夹闭止血；对于大血管的轻度撕裂伤，在暴露清楚的情况下可以在腹腔镜下完成修补，术者最好具有血管外科的基础，并具有娴熟的镜下缝合的技术，否则会导致更严重的出血。必要时选择中转开腹止血仍为明智之举。 血管损伤的预防? 1．注重操作者的技能培训。包括正确的穿刺技术、规范的术中操作，熟练掌握局部血管解剖，严格细致施术。? 2．加强术前对手术难易度的判断。详细了解过去手术史的情况，评估粘连的可能性，重视手术适应症的选择，施术者应力所能及。? 3．避免失控的穿刺。尽可能选择脐部切121，提拉起脐周皮肤才切开；适度的切口宽度与深度；穿刺时均匀旋转用力。? ??? 4．充分了解器械性能，掌握正确的使用方法。血管损伤是由于器械的穿刺、牵拉的撕裂、钳夹的不牢或电凝后组织坏死、脱落后引起出血。故正确使用和准确操作器械对预防血管损伤十分重要。? 5．仔细辨认解剖结构。及时发现结构异常，特别具有粘连时，更应小心谨慎。? 6．术毕时盆腹腔的全面检查。可适当减少腹腔内压力观察一会儿，以便及时发现再出血的部位。???? 7．防止合并症的发生。出现血管损伤时，要沉着、冷静，边冲吸边寻找出血部位，辨清局部结构，才行止血处理，避免盲目止血造成邻近脏器的损伤。? ? ?血管损伤可以出现在所有的腹腔镜手术中，熟练细致的手术操作和积累丰富的手术经验是避免出血的关键 泌尿系损伤 泌尿系统损伤的几率大于其他学科。多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术 无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚至出院随诊中发现,且出现漏尿的症状不尽一致。 膀胱损伤（膀胱机械损伤、电损伤） 输尿管损伤 膀胱机械损伤 发生率为0.34%。 原因: 1、膀胱未排空时； 2、膀胱正常解剖结构发生变化如C.S； 3、身材矮小或儿童； 4、举宫器造成膀胱穿孔或撕裂； 5、子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫 内膜异位症存在时。 诊断：术中：直视、美兰实验；