直肠相关解剖学基础.ppt

;直肠位于盆腔的后部 全长10~15cm 于第3骶椎平面与乙状结肠相接 至尾骨尖前方2~3cm稍下处穿过盆膈 穿过盆膈延续为肛管 矢状面两个弯曲 冠状面三个侧曲 3条直肠横襞（Houston瓣） 缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及 完整肠系膜 ;直肠在矢状面上有两个弯曲即 上部 凸向后----骶曲(距肛门7~9cm) 下部 凸向前----会阴曲(距肛门3~5cm) 根据肿瘤下缘到肛缘的距离把 直肠分为 上段直肠（upper rectum） 10~15cm 中段直肠（mid rectum） 6~10cm 下段直肠（low rectum）3~6cm;1）直肠上动脉：为肠系膜下动脉的终末支，是肠系膜下动脉发出左结肠动脉和乙状结肠动脉后的延续血管。为齿状线以上肠壁供血血管。 2）直肠下动脉：由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿状线上下相吻合。 3）肛门动脉：由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。 4）骶正中动脉：发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道80%以上病例这一动脉缺如）;直肠旁淋巴结（第一站）;齿状线以上 向上→肠系膜下血管根部LN 向两侧→直肠下血管LN →髂内LN 向下→坐骨直肠间隙→髂内LN 齿状线以下 向外→腹股沟LN →髂外LN 坐骨直肠间隙→髂内LN;4.直肠的神经分布;胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldt′s筋膜。而肠系膜后的分离操作，实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的Toldt′s间隙—这一天然的外科平面中进行的。 而在直肠癌TME手术中，Toldt′s间隙贯穿了手术全程。;左结肠后间隙及周围结构;直肠系膜是个外科概念, 指盆腔筋膜脏层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管和淋巴组织等。直肠系膜从直肠的后方及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有一定的作用。系膜上部较厚, 内侧有许多纤维束深入直肠壁; 下部菲薄, 纤维束细密, 脂肪逐渐减少, 末端有部分系膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上2cm； Heald等曾经把直肠系膜描述为“神圣平面” （Holy plane）；;7.直肠周围筋膜间隙;直肠前方的筋膜间隙即Denonvilliers筋膜， 由Denonvilliers在1836年第一个描述并将其命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜。 Denonvilliers筋膜在男性即直肠膀胱隔, 在女性则为直肠阴道隔, 组织学上为一坚韧的结缔组织隔膜。邓氏筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。后叶向后外侧延伸并与直肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。邓氏筋膜两层之间的间隙延伸至直肠后间隙；邓氏筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙。;Denonvilliers筋膜;直肠侧韧带;;定义: 为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界分为上、下两部长约3-4cm； 构成: 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到； 功能: 此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩??闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。;由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部和浅部、直肠纵肌的一部分联合构成 主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部 直径约2～3cm 有括约肛门、维持肛门功能的作用 在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引起肛门失禁。;;髂尾肌 耻尾肌 耻骨直肠肌 前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌) ;顶环：外括约肌深部和耻骨直肠肌 中间环：外括约肌浅部 底环：外括约肌皮下部 当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭;伽氏（Garavoglia）提出在排便节制机制中横纹肌的作用有三种： 来自耻骨尾骨肌的侧面压迫 来自深层肛门外括约肌的环形闭合 来自耻骨直肠肌的角度形成;前列腺的后外侧，包括海绵体神经在内的自主神经（箭头处）