质子泵抑制剂--李晓强.ppt

用药选择 在预防应激性溃疡时，由于H2受体阻滞剂抑酸效果肯定且相对安全，而PPI价格较高，在美国绝大数急诊医生首选抑酸药预防应激性溃疡，其中H2RA63.9%，PPI19.0%. 我国有关指南因PPI抑酸作用强，副作用少，作为治疗的首选。 Thank you for your attention! * * * PPI的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率。 应用大剂量PPI可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率 静脉注射PPI剂量的选择：推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8 mg／h速度持续输注72 h，适用于大量出血患者；常规剂量PPI治疗．如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每12 h一次 一.PPI的简介 二.PPI的临床应用 三.PPI的用药监护 1.质子泵抑制剂的药动学 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 血浆半衰期（h） 0.5-1.0 1.3-1.7 1.0 1-2 1.3 达峰时间（h） 0.5-7 2 2.5 3.1 1-2 生物利用度（%） 35/60 85 77 52 64/89 食物与生物利用度 延迟吸收 总量无影响 延迟吸收 总量无影响 无影响 无影响 减小 蛋白结合率（%） 95 97 98 94.8-97.5 97 主要代谢途径 CYP2C19 CYP2C19 CYP2C19 非酶 CYP3A4 （代谢比率） (R87%,S40%) (R56.6%,S81%) (N/A) （N/A) (57%) 次要代谢途径 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4(N/A) CYP2C19 （代谢比率） (R12.5%,S57%) (R40.4%,S13%) (N/A) (N/A) （40%） 肾清除（%） 72-80 13-14 80 90 80 第一代PPI抑制剂 主要在肝脏通过细胞色素P450的同工酶系统CYF2C19和CYP3A4代谢。能与其他药物出现明显的相互作用。 CYF2C19基因在人群中存在多态性，可分为两种表型：正常代谢型或快速代谢型和慢代谢型。 第一代PPI抑制剂的不足之处 起效慢 药动学的个体差异 明显的药物相互作用 第二代质子泵抑制剂 雷贝拉唑在肝脏的代谢通过非酶途径代谢只有极少部分经CYF2C19代谢，因此受CYP2C19多态性影响较小。 埃索美拉唑是单一的S型异构体，肝脏首过效应较低。S型异构体更多地由CYP3A4代谢，对CYP2C19依赖性小，且代谢速率很慢，故血浆中活性药物浓度高而持久，药物之间相互影响小。 多数PPI主要通过CYP2C19代谢，而CYP2C19有基因多态性；分快代谢（EMs）和慢代谢（PMs）。 CYP2C19多态性对这5种PPI代谢的影响大小排序： 奥美拉唑＞泮托拉唑＞兰索拉唑＞ 埃索美拉唑＞雷贝拉唑 PPIs适应证与推荐剂量及疗程（口服） 肝功能不全患者：奥美拉唑和埃索美拉唑不得＞20mg 雷贝拉唑慎用 在特殊人PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整 肾功能不全患者不调整剂量 在特殊人PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整 老年患者不调整剂量 儿童 奥美拉唑 ：＜20kg 10mg； ＞20kg 20mg 兰索拉唑 ：＜30kg 15mg； ＞30kg 30mg 哺乳期妇女慎用 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 妊娠期用药 C B B B B 乳汁排泄 有 有 有 有 不明/停止哺乳 儿童 无临床资料，婴幼儿禁用 不推荐使用 无临床资料 不推荐使用 无临床资料 老年人 慎用 慎用 无需调整 无需调整 无需调整 肾功能异常 严重者禁用 无需调整15mg/日 无需调整 40mg/日 无需调整 严重者慎用 肝功能异常 严重者慎用，必要时剂量减半 严重者慎用 15mg/日 严重者慎用 40mg/隔日 严重者慎用 慎用，严重者日剂量20mg PPI主要不良反应 消化系统不良反应 肝毒性 神经系统症状 皮肤及过敏反应 对内分泌系统的影响 泌尿系统损害 血液系统损害及电解质紊乱 循环系统损害 视觉障碍 口腔症状、脱发、自身免疫综合征、光毒性、亚急性肌炎? PPIs常见不良反应发生率（%）) 2.PPI处方分析 患者，男性，67岁，因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。