质子泵抑制剂临床合理应用.ppt

* 质子泵抑制剂的临床合理应用 主要内容 PPIs在常见疾病中的治疗性应用 PPIs在药物相关性胃肠粘膜损害中的预防性使用 PPIs对接受机械通气患者的预防性使用 PPIs在围手术期患者中的预防性使用 PPIs在特殊人群中的使用 概述 质子泵抑制剂是临床应用最普遍的一类药物，主要用于治疗酸相关性疾病，被誉为20世纪消化系统疾病治疗史上的一座里程碑。其市场占有率和临床使用率在国内市场和各医疗机构均名列前茅。目前此类药物已有20多年的临床使用经验，相对而言，不良反应较轻，患者长期应用耐受性较好，是一种相对比较安全的药物。然而，随着质子泵抑制剂应用人群的不断扩大，一些新的严重的不良反应逐步被发现，特别是近年来质子泵抑制剂的过度使用问题日趋凸显，其潜在风险和不合理应用的问题已引起医药学界有关专家的关注，以及政府相关部门的重视。因此，合理应用各类质子泵抑制剂显得十分重要。 质子泵抑制剂的安全性问题 FDA警告：PPIs可能增加骨折风险，2011年3月这一警示被再次评估和更新。 美国多位学者发现，使用PPIs可能显著增加骨折和艰难梭菌感染复发风险，且抑酸强度与艰难梭菌感染风险之间存在剂量-效应关系。 2011年，澳大利亚治疗产品局发布质子泵抑制剂的低镁血症的风险 近年来常有使用PPIs导致社区获得性肺炎（CAP）的报道 PPIs与其他药物发生相互作用而增大不良反应的发生率 由于药酶竞争性作用，可能削弱氯吡格雷抗凝药的药效，从而增加心脏病发作或脑卒中等的发生风险 什么是质子泵抑制剂？ 质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）为苯并咪唑类药物，能够迅速穿过胃壁细胞膜，作用于H+/K+-ATP酶，阻断胃酸分泌的最后通道，强力抑制胃酸分泌，是目前临床酸相关疾病治疗中应用广泛、疗效最好的药物。 常用的几种质子泵抑制剂 第一代 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 第二代 雷贝拉唑 埃索美拉唑 如何合理使用质子泵抑制剂？ 严格掌握适应症 合理选用和制订治疗方案 加强不良反应监测 常见疾病的治疗性应用 胃食管反流病 幽门螺杆菌感染 消化性溃疡 非静脉曲张性上消化道出血 急性胰腺炎 参照相应疾病的治疗指南 药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用 一、抗血小板药物 以下几种情况考虑预防性使用PPIs： （1）单用阿司匹林：一般患者在前3个月胃肠道副作用发生率较高，建议此期间有高危因素患者可联合PPIs的口服制剂，其后根据患者个体情况调整方案。 （2）联合用药双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联合抗凝用药、合并皮质类固醇、抗抑郁药、非甾体抗炎药等联合给药期间，应选用PPI口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症。 （3）高危因素：年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌感染、吸烟与饮酒等患者，与PPIs联合是防范胃肠道损伤的首选方案。应充分评估患者的危险分层、用药指征、出血的评估和死亡性危险的评估，并规范给予抗血小板药物和质子泵抑制剂，最大限度地减少抗血小板药物导致的胃肠道损伤。 药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用 二、非甾体抗炎药相关胃肠道粘膜损伤的预防 ①不推荐低风险患者常规预防性使用PPIs或H2受体阻滞剂，其从预防性用药中的获益并不多，低风险患者可以使用非选择性NSAIDs治疗； ②中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用传统非选择性抑制剂合用米索前列醇/PPIs。中等胃肠道风险合并高度心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PPIs ③高胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔布类药物，应制定替代疗法，如果一定需要NSAIDs抗炎治疗，则选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPIs； 在决定是否预防性合用PPIs时，应权衡风险（如药物相互作用）和患者受益： 药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用 三、糖皮质激素类药物 目前对于使用糖皮质激素的人群是否要应用PPIs预防胃黏膜损伤，相关指南并没有直接证据。但依据外源性GCs致溃疡作用的危险因素，建议：给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，应予以PPIs预防胃黏膜损伤；对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs的人群，无论何种剂量，都应予以PPIs预防胃黏膜损伤；对于长期服用维持剂量：2.5~15.0mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时予以PPIs。 接受机械通气患者的预防性使用 为预防应激性溃疡和消化道出血，PPIs在ICU中应用非常普遍。有研究认为PPIs可致胃液PH值增高，为细菌在胃肠内定植创造了条件，并进而增加医院获得性肺炎（HAP），尤其是呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的风险。因此，接受机械通气患者使用PPIs需权衡利