心血管系统常见疾病基地培养用.docVIP

PAGE PAGE 7 心血管系统疾病 主要症状：胸痛、呼吸困难、晕厥、心悸、水肿。 一、胸痛 问诊重点：部位、性质、程度、持续时间、放射部位、诱发和缓解因素、伴随症状。 胸痛常见病变： 1、胸壁病变:胸壁炎症,病毒感染,肌肉,肋骨和肋间神经病变.特点:疼痛部位固定,局部多有明显压痛,胸廓活动时加剧.红肿热痛等局部炎症病变,群集性有红晕的水疱,沿一侧肋间神经分布,不超过体表中线, 2、胸膜及肺病变:胸膜炎,肺炎,自发性气胸.特点:一般为单测,多有咳嗽咳痰,咳嗽时加剧, 3、心血管病变: AMI、心绞痛、肺栓塞、肺梗死、心肌梗塞、心包炎, 心肌炎主动脉窦瘤破裂。特点:除心包炎为钝痛或刺痛外,其余为剧痛;除心绞痛短暂性外,其余为持续性;心绞痛及心肌梗塞向左肩及左上臂内侧放射. 4、纵隔及食管病变:纵隔炎症,肿瘤,食管炎,食管癌.特点:疼痛在胸骨后,持续性隐痛或钻痛,吞咽时加重,伴吞咽困难. 5、横膈病变:膈胸膜炎,膈下脓肿,膈疝.特点:疼痛位于胸廓或胸骨下部,可有放射至肩部,颈部或上腹部。 以胸痛为主要症状的常见疾病举例： （1）ACS—缺血性胸痛： 症状：反复发作、持续时间短、劳力性、胸骨后、钝性疼、硝酸甘油有效、伴随症状 （2）肺栓塞：胸痛发生率88％。三种不同的征候群： 1. 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。 2．急性不明原因的呼吸困难 3．急性肺心病 体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。 辅助检查：血气：低氧血症、低碳酸血症。心电图：SIQIIITIII； II导联T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。螺旋CT：最有价值的方法。D－二聚体：＞500mg／L （3）主动脉夹层： 部位变化的剧烈疼痛； A型夹层，可伴冠脉开口闭塞,常累及右冠脉引起下后壁心梗； 有时X线可见纵隔增宽； 新出现的主动脉瓣返流. （4）自发性气胸： 呼吸困难是主要症状； 单侧疼痛，与呼吸运动有关； 听诊和胸部X线； （5）致胸痛的食管疾病：胃食管反流病GERD、弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓、胡桃夹食管、食管裂孔疝、食管肿瘤 部分疾病致胸痛的特点： 原因 特点 心包炎 体位改变和呼吸影响疼痛； 可闻及心包摩擦音；ST段抬高，但无对应性ST段压低 胸膜炎 呼吸时刺痛； 疼痛是最常见症状； 胸部X线 肋骨肋软骨炎 压痛； 胸廓运动影响疼痛 带状疱疹早期 无ECG改变；皮疹； 皮疹前有局部感觉过敏 早搏 心尖部，一过性 消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎 临床检查(下壁缺血可类似急腹症) 抑郁 胸部持续沉重感； 与活动无关； ECG正常 与酒精相关 急诊室的年轻男性患者，酗酒 胸痛疼痛性质: 肋间神经痛--闪电样刺痛或抽痛; 肌肉痛--酸痛;骨痛--酸痛或锥痛; 带状疱疹--刀割或灼痛; 食管炎--烧灼样痛; 心绞痛--压榨样闷痛,紧缩窒息感,向左肩及左上臂内侧放射; 干性胸膜炎--尖锐刺痛或撕裂痛 肺癌早期--隐痛或闷痛 肺梗死--剧烈刺痛或绞痛,伴呼吸困难,发绀,晕厥或休克 主动脉夹层--突然发作撕裂样疼痛,向背部,腹部,腰部放射,甚至猝死 加重缓解因素: 胸膜炎--深吸气或咳嗽加重 食管病变--吞咽进食加重 反流性食管炎--抗酸剂后好转 心绞痛--劳累,活动,紧张,激动加重,休息或硝酸甘油缓解 二、呼吸困难： 心源性呼吸困难 1. 有心脏疾病史及其体征; 2. 呼吸困难在平卧时加重, 坐位或立位时减轻; 3. 肺底部有中、小湿性罗音; 4. X线检查发现心影扩大, 肺门及其附近充血或兼有肺水肺征; 5. 心电图或超声心动图上有异常改变。 上呼吸道(喉、气管)病变所致的呼吸困难 1. 吸气性呼吸困难; 2. 吸气性哮鸣音; 3. 常伴有声嘶和失音; 4. 呼吸深大而不快; 5. 吸气时, 呼吸肌运动加强, 并可出现三凹征。 下呼吸道病变 1.呼气性呼吸困难即呼气相明显延长。 2.肺泡换气障碍所致者则为混合性呼吸困难。 3.少数神经精神性(中枢性病变、癔病等)或中毒性疾病(化学毒物中毒、药物中毒、毒血症等)及代谢性疾病(酸中毒、酮症等)。 4.共同特点: 无心肺疾病史,无咳嗽、咳痰等症状, 肺部无干、湿性罗音(合并肺水肿或肺部感染例外), 心脏检查亦无异常发现。 心源性与肺源性呼吸困难的鉴别 心源性 肺源性 呼吸困难的特征 浅快，无力，与体位有关 呼吸肌用力，与体位关系不明 心脏B 超 左室大 右室大 BNP 显著升高 轻度升高 治疗 强心、利尿反应好 支气管扩张反应好 三、晕厥 心源性晕厥特点 (1)晕厥可在任何体位时发作, 但平卧位发用者常提示为心原性; (2) 用力常为发作诱因; (3