ICD-9-CM-3分类的手术及操作分类培训资料.ppt

7、组织或器官切除手术的分类 在类目中，组织或器官的切除手术按严重程度由小到大排序： 病损切除术 部分切除术 全部切除术 根治性切除 扩大根治性切除 有时全部切除与根治性切除编码相同 病损是各种疾病的代名词，如果只是对疾病发生的局部位置进行手术，手术范围很小，不累及正常组织，在索引中常常用“病损”来代替。而恶性肿瘤的切除，常常是器官的部分或全部切除，甚至包括周围组织的切除。 8、肿瘤切除术的3种类型： 仅局限于病损本身的摘除 适用于：较小较轻的良性和恶性肿瘤 病损及组织的部分切除（次全和大部分切除） 适用于：较大良性肿瘤和部分恶性肿瘤 累积器官的全部切除（患侧全切或双侧全切） 适用于：恶性肿瘤（扩大或改良）根治术，根治术要以“切除术”为主导词 注意：扩大或改良根治术的关键特征为淋巴结清扫。不同器官肿瘤根治术的定义即切除范围是不同的，有些根治术编码已经包括淋巴结清扫，如单侧或双侧根治性乳房切除术85.45-85.48已经涵盖：乳房、胸大肌和区域淋巴结（腋、锁骨、锁骨上）切除。而另外有一些未包括，比如皮肤病损根治性切除术86.4，则需补充淋巴结清扫40.3-40.5 9、子宫手术 宫颈癌，根据探查结果判断肿瘤分期，不同分期决定手术范围。手术分类的轴心依次为：是否有淋巴结清扫决定是根治性还是非根治性；手术入路是经腹还是经阴道；是否有腹腔镜的辅助治疗。 1，全子宫切除术（68.4，如伴有附件切除：65.61） 2，次广泛全子宫切除术（比1的范围要大，切缘据病灶2CM, 编码同上：68.4,65.61） 3，广泛性全子宫切除（比2的范围要大，切缘据病灶3CM, 清除区域淋巴结，编码：68.6,65.61,40.5） 4，超广泛性全子宫切除（比3的范围要大，编码：68.6,65.61,40.5） 广泛性和超广泛性全子宫切除术，都有盆腔淋巴结清扫，属于根治术。前两者因没有淋巴结的清扫，属于非根治术。 手术部位不具体、手术入路不详细。如“手部植皮术”写成“植皮术”；“腹腔镜下胆囊切除术”写成“胆囊切除术”。总是想体现疾病性质，疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况下没有必要再指出疾病的性质。例如：对胃大部分切除，不必列出是溃疡或是肿瘤。因为在疾病诊断，尤其是主要诊断上已经得到体现。例如主要诊断是甲状腺恶性肿瘤，手术信息填写：06.3002 甲状腺大部分切除术有的上级医生，还是不放心，直接用钢笔添加“癌” 手术级别和和切口愈合情况填写随意性较大，手术级别指手术的复杂程度，从简单到复杂依次为1-4级，切口类别是根据切口清洁度来划分，新首页增加了0类切口，指经人体自然腔道的手术以及经皮镜手术，如：经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术、 各类血管造影、栓塞术、心脏起搏器植入术、射频消融术以及各类穿刺术，如腰椎穿刺术、淋巴活检等。切口愈合等级增加了“其他”，指出院时未拆线或无须拆线，愈合情况不明确。临床经常随意填写，把I类写成II类，II类写成I类。 六、新病案首页关于手术信息填写存在的问题 七、常见的临床填写ICD-9-CM3容易犯的错误 1、按时间顺序填写 临床上一般习惯于按时间的先后顺序填写，这是不规范的。在首页上手术信息填写表格的第一行应该填写填写主要手术和操作名称。 比如妇科病人常见的先进行诊断性刮宫，对于1、子宫肌瘤等良性疾病，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女。????2、早期子宫恶性肿瘤，????3、盆腔炎性肿块，结核性包块等经保守治疗无效者等需要进行进行全子宫切除术。 子宫切除术 （重点手术9 监测：68.4-68.7 和 重点手术18.14 监测 68.4） 这时，主要手术编码不是按时间顺序填写，而是应该正确填写为后者，手术病人的主要诊断和主要手术要相互对应。 七、常见的临床填写ICD-9-CM3容易犯的错误 2、按操作步骤填写 临床上一般习惯于按操作步骤的先后顺序填写，这是不规范的。在首页上手术信息填写表格的第一行应该填写填写主要手术和操作名称。 比如头颈外科的喉癌联合根治术，操作步骤依次为：气管切开、全吼切除、颈部淋巴结清扫。临床习惯填写： 31.1x01 气管切开术 30.3x01 全喉切除 40.4101 颈淋巴结清扫，单侧 而正确的编码为：30.4001 喉根治性切除术