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心血管内科病例讨论一 心内科 何松坚 患者，何XX，男，43岁，因劳力性心悸、气促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。患者于10年前因劳累后出现心悸、气促，休息后可缓解，无胸痛，无畏寒发热，无头晕头痛，症状逐年加重，一直未作诊治。近一年来症状明显加重，上三楼即出现心悸、气促，休息可缓解。7天前出现咯血，量约50ml，之后每天痰中带血，黑便，无畏寒、发热，无关节疼痛，无上腹部疼痛，无反酸、暧气。在当地医院就诊，予止血、抗感染，对症治疗，症状改善。发病以来，体重无减轻。既往于20多年前患“风湿性关节炎”。 体查：T36.8°C P76次/分 R20次/分 BP101/69mmHg，贫血貌，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，劲静脉无怒张；双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及少量湿罗音；心界向左下扩大，心率76次/分，律整，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。 实验室检查：血常规（2006年10月8日院外）：WBC11×109/L ，RBC2.82×1012/L，HGB89.1g/L，PLT226×109/L，N70.8％，PT15.3秒。入院后查血常规：WBC7.6×109/L，RBC2.34×1012/L，HGB71g/L，PLT238×109/L，PT14.9秒，大便OB（－），血沉45mm/h，抗“O”111IU/ml，CRP2.87mg/L，TB25.6umol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L，ALB31.9g/L,A/G1.5。胸片示右中下肺野可见斑点斑片状阴影，心影明显增大，心胸比率约0.7，左主支气管稍受压，心前间隙变窄，肺动脉段膨隆，右肺门增浓，双侧隔面光滑，位置正常，双侧肋膈角锐利。心脏超声示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后叶见一0.4×0.6cm2的强光斑，开放明显受限，瓣口面积0.9cm2，对合尚可，主动脉瓣瓣膜增厚，厚约0.34cm2，开放无受限，关闭见合不垄。 思考与讨论 诊断及鉴别诊断？ 二尖瓣狭窄常见的并发症有哪些？ 心房颤动的治疗目的是什么？ 二尖瓣重度狭窄可应用洋地黄吗？如果可以，什么情况下应用？ 诊断 诊断：1风湿性心脏病（风湿活动） 二尖瓣重度狭窄 心功能II级 2肺炎 依据：中年男性，病程长，既往有“风湿性关节炎”病史，有劳力性心悸、气促10年，咯血7天，心脏听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，有贫血的表现，白细胞升高，血沉增快，抗“O”升高，结合胸片及心脏超声结果。 诊断 ＊ 心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线或心电 图示左房增大一般可诊断二尖瓣狭窄 （注意哑型MS） 超声心动图是诊断风湿性瓣膜病的最佳 检查方法 鉴别诊断 1与表现为咯血的疾病鉴别： 支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，X线多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。 肺结核：常有低热，盗汗等结核中毒症状，干湿性罗音多位于上肺局部，如出现慢性纤维空洞型肺结核，X线表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可确诊。 肺癌：多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽，胸痛及进行性消瘦，X线示结核球周围有卫星病灶，钙化，而癌肿病灶边缘有切迹、毛刺。 2与心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别： 室间隔缺损、动脉导管未闭：严重二尖瓣反流，大量左至右分流时，心尖区可见有短促的隆隆样舒张中期杂音，超声心动图可确诊。 2. 左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音 并发症 1. 心房纤颤 2. 急性肺水肿 3. 血栓栓塞：来源于左房附壁血栓， 脑栓塞多见 4. 右心衰竭 5. 感染性心内膜炎 6. 肺部感染 治疗 一、一般治疗 1. 预防风湿热复发：长效青霉素 2. 预防感染性心内膜炎 3. 减少体力活动，限盐，利尿剂， 控制诱因 二、并发症的处理 1.大量咯血：镇静，利尿，扩血管 2.急性肺水肿：选择静脉扩张剂 正性肌力药物无效 3.心房纤颤： 控制心室率：洋地黄（西地兰、地高辛）、 β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓 维持窦律：电复律或药物转律 （华法林前三后四） 预防栓塞：长期服用华法林 三、介入和手术治疗 1. 经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV） 缓解二尖瓣梗阻的首选方法 2. 闭式分离术 3. 直视分离术 4. 人工瓣膜置换术 房颤治疗目的： 维护心功能及血流动力学稳定 预防脑栓塞 心