ACOG妇产科临床处理指南-妊娠恶心呕吐.docxVIP

52号公告??2004年4月 ??? 妊娠恶心呕吐是一种同时影响孕妇与胎儿健康的常见症状。它会降低孕妇的生活质量，也显著增加卫生保健成本并。由于在妊娠早期“孕妇晨吐”很常见，妊娠恶心呕吐容易受到卫生保健人员和孕妇的极度轻视（1）而缺乏治疗。一研究者发现，在随后因严重恶心呕吐未受到任何止吐治疗而终止妊娠的孕妇中，不足50%的孕妇呼叫过妊娠恶心呕吐的求助热线（2,3）。在接受治疗的孕妇中，90%提供的养生之道也不可能是有效的。此外，有些孕妇是因为担心安全而不寻求治疗（4）。然而，一旦妊娠恶心呕吐症状进展，治疗会变得更加困难，因此早期治疗可预防更严重的并发症，包括住院（5）。轻微的妊娠恶心呕吐可通过生活方式和饮食改变来缓解，安全有效的治疗对更严重的病例有效。孕妇对自身症状严重性的认识在判断是否治疗、何时以及如何治疗妊娠恶心呕吐方面起决定性的作用。更为重要的是，妊娠恶心呕吐应和其他原因引起的恶心呕吐相鉴别。本文旨在回顾妊娠恶心呕吐诊断和管理方面的最佳证据。 定义和发病率 ??? 是一种影响到70%-85%妊娠妇女常见症状（6）。在妊娠妇女中，50%同时有恶心与呕吐症状，25%只有恶心症状，25%无恶心呕吐等不适症状（7,8）。一项研究以每天恶心呕吐持续时间（少于1小时为轻度，超过6小时为重度）和呕吐、干呕的次数（最多2次为轻度和中度，超过5次为重度）的评估为标准，划分妊娠恶心呕吐的严重程度（1）。虽然这些分类确认了妊娠恶心呕吐症状上的连续性划分，但这种分类可能对临床治疗无益处。患者对自身症状严重性的认识和对治疗的意愿可能更影响临床治疗决策。??? 从流行病学角度来看，妊娠剧吐似乎代表着妊娠恶心呕吐系列症状的危重程度（9）。妊娠剧吐的发生率约为0.5%-2%。发病率的报道因诊断标准的不同和研究人群的种族差异而不同。妊娠剧吐没有一简单公认的定义；它是基于典型临床表现却无法由其他疾病解释的排除性临床诊断（10）。最常引用的诊断标准为：与其他原因无关的持续性呕吐，可测到急性饥饿（通常伴有大量尿酮体），和一些间断性的体重减轻，通常至少减轻5%的孕前体重（11）。也可能伴随电解质、甲状腺、肝功能的异常。妊娠剧吐是导致早孕期住院的最常见疾病，是仅次于早产的孕期最常见住院治疗原因（12,13）。 鉴别诊断 ?? 恶心呕吐开始的时间很重要：几乎所有受影响的妇女都在孕9周前出现恶心呕吐症状。当患者在孕9周之后首次出现恶心呕吐，要认真考虑与下述疾病进行鉴别（见下表）。要寻找怀孕前与恶心呕吐相关的慢性病史（如：胆石症、糖尿病患者植物神经功能紊乱）。与激素-受体相互作用的孟德尔疾病（14）以及线粒体病（15）相关的罕见妊娠剧吐病例表明，至少有一部分的剧吐是由于妊娠期个别疾病状态的暴露或恶化引起的。。 ?妊娠期恶心呕吐的鉴别诊断 ?胃肠道疾病 胃肠炎 胃痉挛 贲门失驰缓症 胆道疾病 肝炎 肠梗阻 消化道溃疡 胰腺炎 阑尾炎 ?泌尿生殖道疾病 肾盂肾炎 尿毒症 卵巢扭转 肾结石 子宫平滑肌瘤变性 ?代谢性疾病 糖尿病酮症酸中毒 卟啉病 阿狄森氏病 甲状腺功能亢进 ?神经失调 假性脑瘤 前庭病变 偏头痛 中枢神经系统肿瘤 ?其他 药物中毒或过敏反应 心理性 ?妊娠相关性疾病 妊娠期急性脂肪肝 子痫前期 ? 一些化验结果会揭露由其它疾病引起的妊娠恶心呕吐症状。腹痛不是妊娠恶心呕吐的主要特征；妊娠恶心呕吐除了干呕之后的轻微上腹部不适外，不会出现腹部疼痛或压痛。，却是许多其他与恶心呕吐相关疾病的体征。头痛不是妊娠恶心呕吐的特征。异常的神经系统检查提示原发性神经系统紊乱是引起恶心呕吐的原因，虽然这可能很少被作为严重妊娠恶心呕吐的结果遇到（例如：硫胺缺乏性脑病或脑桥中央髓鞘溶解）。虽然妊娠剧吐可出现提示甲状腺功能亢进的生化指标，但妊娠恶心呕吐未发现过甲状腺肿。如果出现甲状腺肿的表现，应怀疑原发性甲状腺疾病。 病因和高危因素 妊娠恶心呕吐病因未明。有提出包括心理倾向（16）、进化适应（17）和激素刺激多种学说。是否某些人格类型或特定心理障碍易于患妊娠剧吐的问题已经在文献中被提及许多年。已有两种较为普遍的假说认为妊娠恶心呕吐是一种神经病理学表现：1）心理分析理论认为，妊娠剧吐是转换或躯体化失调，以及2）妇女不能应对过重的生活压力。尚没有对照研究支持这些假说。近期一篇解释妊娠恶心呕吐病因的心理学理论回顾分析认为，关于妊娠恶心呕吐是由于转换失调或对压力反应异常的证据是“值得商榷的”（18）。妊娠恶心呕吐反应是一种心理障碍的观念很可能已经阻碍了对其真正病因的进一步认识（19）。也有人假定妊娠恶心呕吐是由一种进化适应，以保护孕妇及其胎儿免受潜在危险食物的伤害（20）。这一理论可以解释孕妇短暂的味觉和嗅觉反感的经历。适应理论支持者认为妊娠恶心呕吐是有益于妊娠健康的保护性反应。然而，这