护理不良事 件2015.pptVIP

医疗中由未被阻止的 差错或设备故障造成 的伤害。 不可预防的不良事件 可预防的不良事件 正确的医疗造成 的不可预防的伤害 不良事件的分类 不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外 （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件 （3）严重药物不良反应或输血不良反应 不良事件类型 （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害 （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害 （6）严重院内感染 　 （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 不良事件分级标准 0级 事件已发生，但在执行前被制止 1级 事件发生并已执行，但未造成伤害 2级 轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及一般处理； 3级 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及对症处理； 4级 重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理； 6级 死亡 5级 永久性功能丧失 护理不良事件50项 错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者 错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置 错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药 将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。 易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。 护理不良事件50项 6.输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。 7.外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。 8.药物错发、误服、误注。 9.超常规药物剂量应用致不良反应事件。 10.错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。 护理不良事件50项 11.执行查对制度不认真、打错、发错药。 12.监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外 漏。 13.血型不合的输血、溶血反应、输入污染 过期血液。 14.留置输液导管致局部严重感染或败血症 15.输血、输液引起血液倒流失血或装置脱 落、丢失液体或更换不及时导致空气栓 塞。 护理不良事件50项 16.标本留置不及时。 17.采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者 18.重要检查标本丢失或混淆。 19.错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。 20.术前备皮刮破皮肤。 护理不良事件50项 21.未停饮食延误检查治疗及手术者。 22.术前准备不充分，致使手术停顿，延误 手术时间或为寻找敷料、器械，延误关 腹、关胸、关颅时间。 23.手术体位不当，造成轻度压伤或功能障 碍。 24.接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时 发现者。 25.术中物品清点错误致异物滞留体内。 护理不良事件50项 26.特殊病人体位不当，但未加重病情者。 27.测量生命体征记错病人，绘画错误者。 28.各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。 29.因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。 30.抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。 护理不良事件50项 31.护理不周发生婴儿臀部糜烂者。 32.因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。 33.危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。 34.抱错婴儿，经发现及时换回者。 35.病人意外脱管或管道打折、扭曲。 护理不良事件50项 36.不遵守值班、交接班制度或擅离职守， 病人病情发生变化未及时发现和处理。 37.病人身份识别错误。 38.一般情况下不消毒分娩。 39.产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。 40.产妇产后纱布遗留阴道内。 护理不良事件50项 41.因无菌操作不严，造成不良后果等。 42.误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 43.消毒不合格或过期物品下发或用于病人。 44.供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。 45.供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者 护理不良事件50项 46.在院病人摔倒。 47.病人走失或私自离院。 48.病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。 49.病历丢失。 50.氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用 护理不良事件的注重点 鼓励上报 重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报 分析 根本原因 转变 管理理念 降低发生率 分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因 最终目标 积极完善不良事件上报制度 海恩法则 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。 海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及10