温哥华国际机场飞行运行安全风险评估最终报告..doc

安全风险评估 – 温哥华机场- 2001年7月 PAGE 3 PAGE 19 航线飞行员协会 温哥华国际机场飞行运行安全风险评估最终报告 2001年，7月17日—20日 实施摘要 引言 航线飞行员协会（ALPA）对其成员提高飞行安全负责。为此，协会在安全风险管理原则基础上，建立了一套更加系统的方法以解决安全问题。为了与新的方法保持一致，ALPA审订了温哥华国际机场（YVR）某些飞行操作的安全风险管理评估，作为其成员关注的结果。评估目的有三：评估26R和12号跑道上飞行操作的风险水平；对提议的ALPA安全风险管理模型进行测试；揭示安全风险评估程序中的航空安全代表的影响。如果时间允许，受权调查范围还要求对12号跑道的LAHSO进行评估。 课题组决定对飞行操作中的风险进行评估： 26R跑道飞机中断着陆时，12号跑道飞机着陆 26R跑道飞机起飞时，12号跑道飞机降落 08L跑道飞机进近时，12号跑道飞机降落 方法 一个标准化的安全风险评估程序已经投入使用（基于美国军事系统安全标准MIL882原则，加拿大CAN/CSA-Q850-97,风险管理：决策者指导方针，和加拿大交通部安全理事会规划）。包括危险识别、分析、风险评估程序和风险控制评价。其结果被用来制定推荐措施以减少相关风险。安全风险评估拥有运行人员出身的专家意见团队。ALPA为程序或结果带来了预料不到的解决方案。 掌握大量机场和空中交通控制程序事实简报后，课题组实施安全风险评估程序如下： 从识别的首要隐患中确定可能隐患的清单； 首要隐患下的次要或重要隐患 评估每个隐患的因果关系并确定它们导致的后果； 确定是否存在现有的任何预防措施或控制措施来缓解隐患； 确定在有或无控制措施的情况下，出现隐患的可能性 评估每一控制措施的有效性和适当性； 识别控制措施不当或控制措施不足； 根据严重性和可能性确定当前风险的级别 在被认为风险是不可接受的或不需要的领域，提出积极的改善建议。 风险水平的可接受程度首先是基于国际飞行员协会的接受水平（见下文）。国际飞行员协会仅仅代表航空系统中一个团体，主要关心航空公司职业飞行员的观点。但是，我们意识到一个团体可以接受的水平，比如航空公司飞行员，是不同于航空公司管理者的。制定规章的权威人士所接受的可能不难易被操作者或提供服务者接受。在隐患水平不能接受的地方，没有管理控制的地方或者课题组认为是管理控制不足的地方，报告中均给出了改善建议。 本报告将在ALPA内部流通以告知其成员在温哥华机场存在的风险和改进当前操作的建议。报告也将在参与者当中流通。提供建议的地方，将邀请有关责任人对这些推荐做出反应。 最后，评估期间，航空公司飞行员协会将继续积极的关注温哥华机场的飞行操作，以识别已建立的风险预测中的任何变化。 限制 安全风险评估仅限于三天时间；只有这段时间ALPA飞行员航空安全代表能够投入到评估中。课题组没有时间现场观察当前的空中交通运行。课题组会接受了参与课题官员提供的简报中的表面信息。课题组没有机会验证收集到的信息，但是相信提供的信息是相当准确可靠的。 另一局限性在于缺乏所研究系统的数据。NAV CANADA和YVR的员工所提供运转数据是有用的， 他们还检查并获得有关事故征候和事故的数据。但是，如果要做一个完全的定量风险分析这些数据是不够的。课题组所作的定性分析是基于他们自身的知识和处于这种环境下的经验，但是这对于确定系统内的相关风险是仍然有效。 首要隐患——08L-26R和12跑道飞行航迹交叉 研究系统后，课题组确定了首要隐患。首要隐患是产生其他隐患的直接原因。首要隐患是无论飞机进近或起飞时，08L-26R跑道和12跑道飞行路径交叉。这个隐患的一个重要方面是对于26R跑道放弃落地没有公布明确的程序。除非跑道真实相交，否则加拿大运输部不认为跑道是交叉的。因此他们没有要求NAV CANADA制定08L-26R跑道和12跑道的交叉标准。 后续隐患 首要隐患会产生四种预期的结果： 12跑道在使用时，飞机在26跑道中断着陆 12跑道在使用时，飞机在26R跑道起飞 12跑道在使用时，飞机在08L跑道进近着陆 飞机从08L到08R或者08R到08L“侧跨”进近 结论 课题组作出结论：YVR不存在要求立即采取措施的紧急安全问题。但是，尽管他们认为YVR现有的控制措施使得事故发生的风险很低，他们还是确定了大量的措施以提高安全裕度。 飞行员报告对于管制员意识到高度层上的天气条件可能与预报或报告的天气条件不同很必要。NAV CANADA 确认这类信息会改变飞机间隔。只用使用飞行员报告才能给管制员提供这些信息，也只有了解了这些信息，管制员才可以使用另外的间隔标准来预防撞机的发生。 (ALPA 2001-001) 建议ALPA开展持续的行动来鼓励所有成员航空公司的成员，在天气条件与