第二十九章急性腹膜炎.pptVIP

第二十九章 急性化脓性腹膜炎 教学目的与要求 1．了解腹痛的鉴别。 2．熟悉急性化脓性腹膜炎的病因、分类。 3．了解急性化脓性腹膜炎的病理生理。 4．掌握急性化脓性腹膜炎的临床表现、治疗原则。 5．了解腹腔脓肿的病因、临床表现及诊断。 一、腹膜的解剖生理 壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面； 脏层腹膜——覆盖于内脏表面，成为浆膜层。 【腹膜腔】——壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙。 　　正常：腹腔内有75～1OOml黄色澄清液体，起润滑作用。 　　病变：可容纳数升液体或气体。 二、生理 （1）双向半透性膜。 　　急性炎症——分泌大量渗出液以稀释毒素、减少刺激。 　　渗出液中的巨噬细胞——吞噬细菌、异物和破碎组织。 　　渗出液中的纤维蛋白——沉积在病变周围，发生粘连： 　　利：防止感染扩散并修复受损组织； 　　弊：腹腔内广泛纤维性粘连——肠管成角、扭曲或成团块——肠梗阻。 （2）腹膜有很强的吸收能力： 　　利：吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素。 　　弊：严重腹膜炎时，腹膜吸收大量毒性物质——感染性休克。 （3）壁层、脏层腹膜的区别 　　 【西游记】三盗芭蕉扇 神经支配 神经支配 感受刺激 痛觉 临床表现 壁层 体神经 对各种刺激敏感 定位准确 腹前壁腹膜炎症——局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张——诊断腹膜炎的依据 脏层 自主神经 对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感 钝痛，定位较差 钝痛局限于脐周腹中部； 重刺激——心率变慢、血压下降和肠麻痹 （4）其他 　　膈肌中心的腹膜受到刺激——膈神经反射——肩部放射性痛或呃逆。 　　大网膜：能移动到病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。 急性化脓性腹膜炎 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起；急性化脓性腹膜炎累及整个腹膜腔称为急性弥漫性腹膜炎。 腹膜炎分类 病因 常见致病菌 1.继发性（最常见） 最常见：空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。 最多见：大肠埃希菌；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染，毒性较强。 2.原发性（自发性） 细菌直接感染腹膜：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。 溶血性链球菌、肺炎双球菌 或大肠杆菌。 病理生理 【肉眼】腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿——浆液性渗出液。 　【镜下】巨噬、中性粒和浆液性渗出，细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。 阑尾炎并发腹膜炎儿童多见，因成人大网膜面积大，易包裹阑尾。 病理与转归 转归决定于两个方面 其一：病人全身及腹膜局部防御能力 其二：致病病原菌的性质数量和时间 病理与转归 　　A.较轻：渗出物被吸收，炎症消散——自行修复而痊愈； 　　B.毒素吸收——全身炎症反应及高热； 　　C.局限于腹腔内的一个部位——局限性腹膜炎； 　　D.脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔——局限性脓肿。 　　【治愈后】有粘连，部分可——粘连性肠梗阻。 临床表现 腹痛：最主要临床表现。部位、性质 程度视原发病而异。一般为持续、剧烈疼痛，咳嗽转动体位时加剧。拒按不敢转动，以原发病处疼痛最显著。 恶心呕吐：是早期症状，反射性，多为胃内容物，剧烈呕吐时可有胆汁，若麻痹性肠梗阻出现则可能吐粪样肠内容物。 感染中毒症状：进入严重阶段①如体温升高，脉搏加快，表情淡漠，大汗口渴呼吸加快，等全身中毒症状②发热、呕吐可引起水与电解质紊乱③出现休克 体征： 标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。 　　腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 　　腹胀加重——病情恶化的重要标志。 　　胃十二指肠穿孔时：肝浊音界缩小或消失。 　　腹腔内积液较多时：移动性浊音（+），肠鸣音减弱或完全消失。 　　盆腔感染或形成盆腔脓肿时：直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。 实验室检查： 血象：WBC↑、N↑ 血生化：早期无明显变化，以后可出现水电解质紊乱，酸中毒等。 其他辅助检查： 1．腹部平片 膈下游离气体，肠胀气 2．“B”超显示腹腔积液 3．诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后穹隆穿刺。 气腹的X线表现 治疗 非手术治疗 适用于：较轻，或病程（＞24小时），且腹部体征已减轻或有减轻趋势。 　　①半卧位，休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°位； 　　②应用抗生素。 ③纠正水电解质紊乱 ④注意补充热量和能量 手术治疗 （1）适应证： ①经非手术治疗6～8小时后（不超过12小时），不缓解/加重； ②原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等； ③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现； ④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。 【简化记忆】严重、病因不明不局限。 方法：手术