SAP抗菌治疗策略及评价.pptVIP

急性胰腺炎分类 急性胰腺炎系活化的胰酶逸入胰腺间质致使胰腺自身消化引起的疾病，本属无菌性炎症，但在病程中继发细菌感染，则致病情加重。 临床研究揭示8%～10%的急性性水肿胰腺炎病例及40%～70%的急性出血坏死性胰腺炎病例有胰腺继发感染 。 预防性抗生素的使用 许多疾病都是抗生素使用的适应证，尽管有些尚无科学依据，早发性重症急性胰腺炎（ESAP）就是其中之一。 早期抗生素使用可以减少ESAP及弥漫性胰腺坏死患者局部和全身感染性并发症的发生。 胰腺无菌性坏死手术后应用抗生素能预防手术切除坏死组织后的二重感染。 预防性使用抗生素 2004年9月Isenmann等认为预防性使用抗生素与必须用抗生素组相比较疾病的死亡率及发病率无显著差异。预防性使用抗生素尚无必要，因此有必要进一步的临床探讨 预防性抗生素的使用 对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素 对于胆源性MAP，或SAP应常规使用抗生素 胰腺炎合并感染的发生率 常见病原菌 大肠杆菌(27%-35%) 肠球菌(24%-26%) 金黄色葡萄球菌(14%-16%) 表皮葡萄球菌(15%) 克雷白杆菌(15%) 铜绿假单孢菌(7%-11%) 链球菌(4%-7%) 细菌感染的诊断 继发感染有以下三种情况： 1. 坏死组织的继发感染（称为感染性坏死） 2. 假性囊肿的继发感染（现称为脓肿） 3. 后期胰腺脓肿。 这三种情况引起的感染的死亡率相当高 多发生于疾病后期，即发病后2－3周 动态CT：病灶扩大，腹膜后气体 FNA：细菌阳性或胰周坏死 N=263例SAP 第1周感染率21% 第2周感染率36% 第3周感染率71% 3周后感染率90% 平均感染时间17天 抗生素应用时机的选择 是否考虑预防性应用抗生素，至今尚有异议。一些报道认为预防性用抗生素无临床价值。 　　　一般认为下列情况下应考虑及早应用抗生素： ①胆源性胰腺炎伴有明显的感染征象，如白细胞计数增高、发热，或明显的胆系感染体征 ②急性胰腺炎Ranson诊断指标≥3项阳性者 ③任何需要外科手术治疗者 ④合并吸入性肺炎、尿路感染等 抗生素的应用原则 胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌 抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则 推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素 意大利最近的一次治疗 AP的多中心调查显示 ,最常使用的预防胰腺坏死感染的抗生素是亚胺培南 (43.1%). SAP抗生素的选用 过去的临床实践常根据一般经验选用抗生素，而对抗生素是否透入胰腺组织而达到有效治疗浓度则认识不足。 临床实验观察到，作为治疗腹部感染首选药物氨基糖甙类及青霉素、氨苄青霉素等均不能很有效进入组织而达到抗菌效应，胰腺组织浓度与血液浓度之比仅为0.10～0.15。 SAP抗生素的选用 抗菌药物透入犬胰组织能力: 头孢噻肟 12% 氧氟沙星 19% 丁胺卡那霉素 20% 氧哌嗪青霉素 46% 头孢哌酮 55% 氨苄青霉素 63% 甲硝唑 71% 环丙沙星 132% SAP抗生素的选用 影响抗菌药物在胰液及胰组织浓度的因素可能是: ( 1 )抗菌药物的脂溶性及通过血胰屏障的能力; ( 2) 胰腺坏死的严重程度; ( 3 )抗菌药物与血清蛋白的结合力; ( 4 )抗菌药物的pH 值; ( 5) 抗菌药物的血药峰浓度; ( 6 )胰腺的分泌状态。 以环丙沙星联合甲硝唑治疗重症急性胰腺炎的双盲、安慰剂对照试验结果 抗生素治疗的疗程 目前大多数学者认为抗生素应用在2 周内是安全的, 一旦超过2 周则极可能出现菌群失调及真菌感染。 而另有学者不同意用严格时限来决定停药, 认为SAP 常伴有持续胰源性腹腔感染和免疫力低下, 需要较长时间的抗菌药物治疗。尤其在胰腺坏死感染持续加重、分解代谢严重的状况下, 不应贸然停用抗生素。 抗生素使用时间延长可能产生细菌耐药现象和丛失调现象。 有研究表明抗生素使用超过21 天, 对SAP 患者病程后期败血症发生率及病死率没有太大影响, 反而可增加真菌感染率和患者病死率 降阶梯治疗 SAP 最为适宜的抗菌药物治疗策略 初始治疗---选用抗菌药物要有足够的抗菌覆盖面, 通常这种经验性治疗疗程为1周 目标性治疗---再根据对病原菌的敏感程度调整抗菌药物的使用 针对性治疗---根据病菌培养结果,过长