湖北省艾滋病检测实验室资质认定申请书.docVIP

附件2 湖北省艾滋病检测实验室资质认定申请书 申请机构名称： (盖章) 主管部门名称： (盖章) 申 请 类 别: 新申请 □ 复查换证 □ 实验室类别： 确证实验室 □ 筛查中心实验室 □ 筛查实验室 □ 检测点 □ 申 请 日 期： 湖北省卫生厅制 填 表 须 知 用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。 “主管部门”指机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 本《申请书》所选“□”内打“√”。 本《申请书》须经机构法定代表人或被授权人签名有效。 1．概况 1.1 机构名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话/手机： 联系人： 职务： 电话/手机（必须）： 1.2 所属法人单位名称（若机构是法人单位的此项不填） 名称: 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填） 名称: 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 1.4 机构设施特点 固定 □ 临时 □ 可移动 □ 其他 □ 1.5 法人类别 1.5.1 独立法人机构 社团法人 □ 事业法人 □ 企业法人 □ 其他 □ 1.5.2 机构所属法人(非 社团法人 □ 事业法人 □ 企业法人 □ 其他 □ 1.6 本单位/实验室通过评审类型 1.6.1 计量认证 是 □ 否 □ 1.6.2 国家实验室认可 是 □ 否 □ 1.6.3 其他 1.7 获取证书情况 计量认证证书编号： 证书有效截止日： CNAS认可证书编号： 证书有效截止日： 艾滋病检测实验室资质认定证书编号： 证书有效截止日： 其他： 1.8 拟开展的检测项目： 1.9 机构总人数： 名，其中：管理人员 名；检测人员 名； 高级职称 名，占 %；中级职称 名，占 %； 初级职称 名，占 %；其他人员： 名，占 %； 1.10 机构资产情况： 固定资产原值： 万元； 仪器设备总数： 台/套；实验室在用设备数： 台/套。 1.11 机构房屋面积： （m2）；艾滋病检测实验室面积： （m2）。 2. 申请理由： 申请需提供资料 申请艾滋病检测实验室的机构或单位应提交文字版和电子版申请书。 3.1 申请的项目表（见附1） 3.2 组织结构框图（见附2） 3.3 实验室平面布局图（见附3） 3.4 检测人员一览表（见附4） 3.5 仪器设备（试剂）配置一览表（见附5） 3.6 获证周期内参加能力验证一览表（见附6） 3.7 典型检测报告（1份） □ 3.8 质量手册，程序文件和作业指导书或SOP目录（1份） □ 3.9 法人证明复印件（法人证书） □ 3.10 法人代表人授权批文复印件 □ 3.11 医疗机构行医许可证复印件 □ 3.12 实验室检测人员培训证书和从事艾滋病检测的上岗证复印件 □ 3.13 参加能力验证证书复印件 □ 3.14 自查表（