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胸部体格检查（下）Physical Examination of the Chest 本篇内容 心脏检查 血管检查 循环系统常见疾病的主 要症状和体征 胸部体检小结 心脏的视诊Inspection 正常心前区 心前区隆起与凹陷 心尖搏动 心前区异常搏动 Inspection 视 诊 方 法 胸廓的切线位平视 1、正常心前区(Normal Precordium) 左右对称 2、心前区隆起与凹陷 心前区隆起 ---肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。 先天性、后天性 心前区饱满 ---心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷 ---胸廓的骨性改变 3、心尖搏动(Apical impulse) 定义 位置 正常心尖搏动 范围 心尖搏动改变 ——心尖搏动位置改变 移位 ——心尖搏动强度范围改变 生理性 减弱 病理性 生理性 增强 病理性 --负性心尖搏动 ( Inward impulse ） 概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。 意义：心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。 4、心前区异常搏动Abnormal Impulse 胸骨左缘３－４肋间 右心室肥大(right ventricular hypertrophy) 剑突下搏动 right ventricular hypertrophy 、肺气肿(emphysema) 腹主动脉瘤—鉴别右心室肥厚 心底部 胸骨左缘２肋间—肺动脉高压、肺动脉扩张. 胸骨右缘２肋间—升主动脉扩张、升主动脉瘤. 心脏的触诊Palpation 补充验证视诊所见 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感 可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或舒张期 (diastolic period) 用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊 1、心尖搏动及其他搏动（ Apex and Other Impulse） 正常情况 位置同上，可触及或不可触及 异常情况 抬举性搏动： 见于左心室肥大 (left ventricular pertrophy) 是左心室肥大的可靠体征 其他搏动 同前 心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别 2、震 颤（ Thrill ） 定义 触诊时感到的一种细微颤动 为器质性心脏病的体征之一 产生机制 血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广 部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传 到胸壁所致。 一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱） 影响因素 声音频率：有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。 心脏与胸壁的距离 心前区震颤的意义 3、心包摩擦感 定义 心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。 机理 心包炎时，纤维素渗出，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生震动。 意义 各种心包炎(pericarditis) 触诊部位 心前区或胸骨左缘3、4肋间。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、 呼气末明显。心包积液(pericardiol effusion)增多时消失。 叩诊（ Percussion） 叩诊方法 叩诊顺序 正常心浊音界 1、心界各部分组成 左界： 2肋间处：肺动脉段 3肋间处；左心耳 4、5肋间为左心室 右界： 2肋间处：升主动脉和上腔静脉 3肋间以下为右心房 心底部 2肋间以上为心底部 主动脉到左心室之间为心腰部 心尖部由左室构成 2、心脏浊音界的改变心脏病变 左心室扩大：心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型。 右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大。 双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称“普大心”。 左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓“梨形心”。 心包积液：心界双侧扩大，随体位而变化。 心 外 因 素 气胸(pneumothorax)及胸腔积液(pleural effusion)：患侧心界叩不出；健侧扩大。 胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧。 肺气肿(emphysema)：心脏浊音界缩小 腹腔巨大肿瘤或腹水：心脏上移成横位，浊音界扩大。 胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出 心 脏 听 诊