胸痛规范化评估及诊断.pptVIP

面对数量庞大的胸痛患者，正确及合理选择必要的实验室及辅助诊断技术不仅可迅速完成诊断，也可有效避免医疗浪费。 DeBakey 分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为Ⅰ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ型，仅累及降主动脉者为Ⅲ型，前二者同归属为 Standford A 型，是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型，需要外科迅速干预。 主动脉 CT 血管成像是首选的影像学检查。 超声心电图：经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。 胸片：部分患者的胸片可见纵隔增宽。 主动脉造影术：由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少行主动脉造影术。 多排螺旋 CT 肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，推荐作为临床首选的影像学检查。 胸片：多数患者缺乏特异性诊断价值。 超声心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值。 - 肺栓塞面积较大的多数患者可见间接征象，包括右心室壁 局部运动幅度减弱、右心房和（或）右心室扩大、室间隔 左移（右心室呈“D”字型）、近端肺动脉扩张、三尖瓣 反流流速增加； - 少数患者可以直接发现肺动脉近端血栓或右心血栓。 核素通气／灌注扫描：是重要的无创诊断方法，对亚段以下的肺栓塞具有一定的诊断价值，但结果缺乏特异性，临床应用受限。 磁共振：成像耗时长，且成像质量受呼吸、心搏的影响而较少应用于肺栓塞。 肺动脉造影术：是诊断的“金标准”，但不作为首选，仅在 CT 检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。 胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类 ； 英国全科医生研究数据库纳入 13 740 例胸痛患者进行为期 1 年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的 36%。 根据我国地区的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS 高居致命性胸痛病因的首位。 急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，本共识对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。 急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，本共识对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。 面对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。 对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压 [血压 90/60 mmHg（1 mmHg =0. 133 kPa）]、呼吸急促或困难、低氧血症 (SpO290%)，提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。 对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。 2012 年，第 3 次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死进行了详尽定义及分类，更有利于医师在临床实践中操作。 心肌梗死后，cTn 需至少在 2-4h 后由心肌释放人血，10 - 24 h 达到峰值。 患者伴随症状及体征与夹层累及的部位相关。 精神原性胸痛的发生比率显著升高，需要临床医生注意鉴别诊断。 非致命性胸痛涉及多个系统： 对于暂时无法确诊病因的患者，需进行跟踪随访，尽可能最终确定病因，以确保患者获及时得相应治疗。 主动脉夹层 主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。 分 型 常用的为 DeBakey 分型与 Standford 分型。 主动脉夹层 病 因 约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。 遗传性血管病变：马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers- Danlos 综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层 血管炎症性疾病： Takayasu 动脉炎、白塞病、梅毒等； 其他如医源性因素：导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤； 主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃； 健康女性妊娠晚期等。 主动脉夹层 症 状 患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉， 性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛； 程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、 四肢厥冷等休克表现。 胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。 主动脉夹层 体 征 夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音： 夹层破人心包引起心脏