急性肠系膜缺血性疾病的诊治.pptVIP

治疗——手术治疗 患者张某，女，74岁，腹胀2天，腹痛1天 术中肠系膜上动脉切开取栓。 距Treitz韧带20cm开始， 肠管约50cm变黑坏死，中间150cm肠管血运良好，再远端肠管仍坏死，直至回盲部。按家属要求，切除坏死肠管及右半结肠。右肾动脉明显狭窄，于右肾动脉放置支架一枚。（2016.3） 治疗——介入治疗 介入治疗：发病初期无肠坏死，年老体弱不能耐受手术 肠系膜动脉导管溶栓术（Jamieson,1979） 老年男患，上腹部剧痛4小时，SMA置管溶栓3天后复查造影见血栓完全消失 支架植入术 女性，69岁，持续腹痛腹胀伴恶心呕吐、血便2天，CTA示广泛的动脉硬化，SMA起始部闭塞；SMA支架成形术后，远端显影清楚，可见肾下腹主动脉完全闭塞；1年后患者自行停用口服药物，支架内血栓形成 治疗——介入治疗 治疗的热点问题：杂交手术 急性主动脉夹层引起的SMA夹层缺血 患者陈某，男，37岁，手术日期：2016.4.5 主动脉夹层 高血压 肠系膜上动脉缺血 左下肢动脉缺血 主动脉瓣置换术后 术前 胸主支架释放后 SMA造影 SMA溶栓后 SMA球扩后 SMA支架后 腹腔镜探查肠管血运情况 治疗的热点问题：术后的营养支持方案 现状：肠外营养大大改善肠系膜缺血性疾病预后 肠外营养是降低该急性肠系膜缺血病死率最重要的保护性因素1 问题：继发的喂养不耐受（feeding intolerance） 肠道缺血时，其神经丛、肠黏膜损伤，导致肠内营养过程中， 以腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐甚至非梗阻性肠坏死等症状 长期摄入不足可增加感染2、机械通气时间3及死亡率4  [1] Alhan E, et al. Int J Surg. 2012;10(9):510-3. [2] Rubinson L, et al. Crit Care Med. 2004 Feb;32(2):350-7. [3] Villet S, et al. Clin Nutr. 2005 Aug;24(4):502-9. [4] Alberda C, et al. Intensive Care Med. 2009 Oct;35(10):1728-37. 术后的营养支持 研究对比了早期肠外营养及晚期肠外营养对患者的影响 结果： 在结合自主进食及肠内营养的基础上，晚期肠外营养支持较早期肠外营养支持更能促进患者恢复 启示： 急性肠缺血患者，早期应以肠外营养为主，但应尽早尝试予以肠内营养。 术后的营养支持 一项对ICU患者的随机对照研究予以的启示 Casaer MP, et al. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17. 治疗中被忽略的问题：误用、滥用血管活性药 肠系膜血流调节的生理学及药理学因素 减少血流 增加血流 体液因素 肾上腺素（高剂量） 肾上腺素（低剂量） 去甲肾上腺素（中度到高剂量） 去甲肾上腺素（低剂量） 多巴胺（高剂量） 多巴胺（低剂量） 苯肾上腺素 多巴酚丁胺 精氨加压素 硝普钠 血管紧张素II 罂粟碱 地高辛 一氧化氮 神经调节因素 α-肾上腺素受体 β-肾上腺素受体 多巴胺能受体 治疗——药物治疗 Oldenburg WA, et al. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1054-62. 合理用药 警惕血管活性药所致的非阻塞性肠系膜缺血 CT 无腹膜炎 腹膜炎 栓塞 血栓形成 剖腹探查 栓塞 血栓形成 支架植入 无抗凝禁忌 有抗凝禁忌症 取栓 + 血管造影 保守治疗 ± 腔内机械碎栓 保守治疗 ± 药物溶栓 ±腔内机械碎栓 支架+ 损伤控制手术 开取栓术+血管造影+ 损伤控制手术 诊疗路径 小结 本病需要早期诊断，临床对“症征分离”现象高度重视 影像学进步提高了本病的早期诊断率，让杂交手术是新的方向 治疗的目标仍是尽快恢复肠管的血运，尽可能多保留肠管 肠外营养及肠外营养所致的喂养不耐受是新的挑战性课题 肠系膜缺血性疾病的诊治进展 诊疗概况:急危重症 急性肠系膜缺血 (Acute Mesenteric Ischemia, AMI) 是少见的急腹症之一，起病隐匿，病情发展迅速 早期诊断困难，预后不佳 根据病因不同，其死亡率高达60%-100% 我科近期50天内有4例患者放弃治疗 患者翟某，男，61岁 2016年4月6日手术 腹痛2天，小肠自Treitz韧带90cm以下至横结肠中段坏死 诊疗现状与研究进展 Acosta S, et al. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):628-35. 发病率低，全人群发病率为：5.4-8.6/10万人年 流行病学 瑞