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PAGE PAGE 8 第十二章 心血管系统（50分） 第一节 心力衰竭 ①血液循环：腔静脉→右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉。 ②栓子脱落顺血流；心力衰竭逆血流。V/Q=0.8。 ③临床上大多数心衰都是低排出量心衰，高排出量心衰常见于甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠。 ④无症状性心衰是指左室已有功能不全，射血分数降至正常50%以下而无心衰症状的阶段。 一、基本知识 （一）心力衰竭的基本病因及诱因 1、基本病因：记忆：前夫(前负荷)后夫(后负荷)不给力(心肌收缩力减弱)。 （1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见 （2）后负荷(压力负荷，是指大动脉压)增加：动脉压力增高。如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷)。 记忆：后夫(后负荷)提(高血压)刀宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊 后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。 （3）前负荷(容量负荷，也叫心室舒张末期压)增加： ①心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全。 ②左、右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。 ③伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。 记忆：关(关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血)价(甲亢) 2、诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。 3、心衰发生发展的基本病理机制：心室重构。 心衰分期： A期(前心衰阶段)：有高危因素，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状； B期(前临床心衰阶段)：无心衰症状，但已发展为结构性心脏病； C期(临床心衰阶段)：已有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰症状； D期(难治性终末期心衰阶段)：需要特殊干预治疗的难治性心衰。 （二）心功能分级 1、Killip分级(急性心梗用)：心梗临床表现：最早出现疼痛(必须有这个症状)。 Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音； Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭； Ⅲ级：肺部啰音＞1/2(急性肺水肿)； Ⅳ级：心源性休克(血压＜90/60mmHg)。 Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克 2、用NYHA分级(非急性心梗)：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。 Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动不受限制。一般活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】 Ⅱ级(心衰Ⅰ度)：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到3楼】 Ⅲ级(心衰Ⅱ度)：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到2楼】 Ⅳ级(心衰Ⅲ度)：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。【在底楼喘气】 NYHA分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难 3、6分钟步行试验：＜150m为重度心衰；150-450m为中度；＞450m为轻度。 二、慢性心力衰竭 （一）临床表现 1、左心衰： 症状：主要为肺淤血、心排出量降低的表现。 临床表现： （1）呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。 （2）咳粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)。 （3）两肺底湿啰音和喘鸣音；两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)。 心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡(抑制呼吸)；氨茶碱两者都可用。 2、右心衰： （1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。 （2）体征：肝颈静脉回流征阳性(按压肝脏30-60秒)，颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿(双下肢)，右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。 右心衰引起淤血的主要器官：肝，脾，胃肠道。 左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。 高血压+劳力性呼吸困难=左心衰 左心衰+右心衰=全心衰 交替脉：左心衰、高血压性心脏病、急性心梗、主闭； 奇脉：右心衰、大量胸腔/心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘； 水冲脉：甲亢、脚气病、严重贫血、主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘。 3、全心衰：左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较