直肠肛管损伤诊断及处理.ppt

* * 公司 徽标 直肠肛管损伤的诊断与治疗 Diagnosis and Treatment of Anorectal Injury 【直肠损伤的特点】 粪便 大量细菌 直肠周围间隙多 血运较差 合并损伤多 （如骨盆骨折，尿道损伤等） 感染 处理困难 扩散 早期诊断与治疗重要 【直肠肛管应用解剖】 ※ 直肠 2曲(骶曲、会阴曲） 3襞（3个直肠横襞）； 13cm、11cm、8cm 血供 直肠上动脉 ～肠系膜下动脉 直肠下动脉 ～髂内动脉前干 骶正中动脉 ※ 肛管 外科肛管 齿状线 齿状线上下结构的异同 躯体神经（感觉敏锐） 内脏神经（感觉不敏） 神经分布 腹股沟浅N 髂内N，肠系膜下N 淋巴回流 阴部内静脉（下腔静脉） 肠系膜下静脉（门静脉系） 静脉 肛A 直肠上下A 动脉 扁平上皮（皮肤，外胚层） 立方上皮（粘膜，内胚层） 上皮 齿状线下 齿状线上 【直肠损伤的临床表现】 ※ 腹膜返折以上 ◇ 下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张） ◇ 麻痹性肠梗阻表现 ※ 腹膜返折以下，肛提肌以上 ◇ 会阴部疼痛，血便 ※ 肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤） ◇ 会阴部疼痛，肛门出血 【凡外伤以下情况需常规直肠指检】 ◇ 下腹部，盆腔部，骶尾部，会阴部外伤 ◇ 骨盆骨折 ◇ 尿道断裂（尿闭） ◇ 伤后肛门流血，溢尿，阴道流血，溢粪，肛门胀坠感及 疼痛，发热 直肠指检 是诊断直肠肛管损伤的最简单有效的方法 直肠肛管：80％以上阳性（Burch） 直肠镜：88％以上阳性 【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】 1：下腹部，会阴部，臀部的伤口有粪便溢出 2：臀部，会阴部的伤口径行向盆腔 3：下腹部，会阴部损伤后肛门流血 4：广泛骨盆骨折 5：穿透伤轨道在骨盆边缘以下，或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向 6：肠镜检查后突发剧烈腹痛 7：直肠指检及伤口或指套染血 8：膀胱尿道损伤，尿内流血，粪便，或伤口内有尿粪，气体，直肠内有尿 9：阴道流粪 【直肠肛管损伤诊断】 外伤史(下腹 部，骶尾部，会阴部） 临床表现：下腹痛，腹膜炎表现，伤口流粪，便血，肛门口流血，流尿，阴道流便，骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等 直肠指检：及异物或血块，直肠壁肿胀，破口，触痛，指套染血 直肠镜及乙状结肠镜检 剖腹探察 注意有无合并症 X片隔下游离气体，直肠内异物或合并骨盆骨折； B超，CT， EUS 腹腔穿刺：不凝血，粪质浑浊或血性液体，涂片见大量脓细胞 1990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级” 节段性血运障碍 裂伤 Ⅴ 全层裂伤合并会阴部裂伤 裂伤 Ⅳ 全层裂伤，≥1/2周直肠 裂伤 Ⅲ 全层裂伤，＜1/2周直肠 裂伤 Ⅱ 非全层裂伤 裂伤 无血运障碍的挫伤或血肿 血肿 Ⅰ 程度 级别 改良Robertson直肠损伤分类法（1992） 直肠多处损伤 C 肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤 C 直肠广泛挫伤或难以控制的大出血 B 腹膜返折以上下 B 有腹内脏器合并伤 A 腹膜返折以上 A 复杂直肠损伤 Ⅱ型 单纯直肠损伤 Ⅰ型 【直肠肛管损伤治疗】 ◇ 体位，吸氧 一般治疗 ◇ 补液，扩容，抗休克(胶晶体液，血管活性药物，备输血） ◇ 抗感染 ◇ 止血 ◇ 注射TAT ◇ 术前准备 【直肠肛管损伤治疗】 手术治疗 ◇目前无统一观念及术式 ◇多发伤要遵循“损伤控制手术原则（Damage Control Surgery，DCS) ◇ 基本原则： 早期清创止血，修补肠管，粪便转流，肠道冲洗，充分有效引流 ◇ 注意合并伤处理 【直肠肛管损伤治疗】 损伤分级与手术方式选择 损伤部位(腹膜返折）与手术方式选择 【直肠肛管损伤治疗－－分级】 Ⅰ期修补术（修补术或肠切除吻合术） 适应症 1：腹膜返折上Ⅰ，Ⅱ级损伤，腹膜返折以下Ⅰ级损伤 2：伤后至手术时间＜6－8H（尤4h） 3：无明显感染征象，污染轻 4：术前休克不重，失血量＜正常血容量20％ 5：无合并其他脏器损伤 【直肠肛管损伤治疗－－分级】 直肠修补＋结肠造口，Ⅱ期造口回纳术 适应症 Ⅱ级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及Ⅱ级以上腹膜返折线以下的损伤 【直肠肛管损伤治疗－－分级】 结肠造口，Ⅱ期消化道重建 适应症 Ⅲ级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可先行粪便转流，好转后再